PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HILIR

Alamat : Jalan Letjend S.parman Kuala pembuang 74211
Telepon (0538) 21400-21007 Faxilime : 21400

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ / PEG / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIYADI ZEBUA,S.Pd,M.M

NIP : 19700602 19903 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Camat Seruyan Hilir
Instansi : Kecamatan Seruyan Hilir,
Kab.Seruyan

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIK :

Dengan sebenar-benarnya telah aktif bekerja pada Kecamatan Seruyan Hilir di tahun…… di Kabupaten
Seruyan.
Bahwa yang bersangkutan daftar gaji di bulan Januari, pebruari dan maret pada tahun 2011 di
nyatakan tidak ada dikarenakan tidak diketemukan di pengarsipan.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

CAMAT SERUYAN HILIR

HERIYADI ZEBUA, S.Pd, M.M.

Pembina Tk.I, (IV/b)
NIP. 19700602 199903 1 003
 Kuala Pembuang, September 2022
Nomor :-
Lampiran :- Kepada :
Perihal : Permohonan Rekomendasi  Yth. Bapak Camat Seruyan Hilir
Untuk persyaratan melengkapi
Pendataan NON ASN di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Instansi :

Dengan menyatakan bahwa saya sebenar-benarnya telah aktif bekerja di Instansi……. Pada tahun…..
Di Kabupaten Seruyan, bahwa dengan ini saya meminta kepada bapak camat untuk berkenan
mengeluarkan surat yang menyatakan bahwa daftar gaji / SK / SP2D di bulan….. pada tahun….. di
nyatakan tidak ada dikarenakan tidak diketemukan di pengarsipan.

Atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Metarai 10.000

(……………………..)