Lampiran II : Pengumuman Bupati Indragiri Hilir

Nomor : 810/BKPSDM/VI/2021/1790
Tanggal : 30 Juni 2021

Jambi, 19 Juli 2021

Kepada Yth :
Bpk. Bupati lndragiri Hilir
di -
TEMBILAHAN
Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi
CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kab. Indragiri Hilir Tahun 2021.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelarnin
Alamat
Nama Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Jenis Formasi yang dilamar
: MUHAMAD ARIFIN.A,SKM
: Rantau Rasau, 17 Maret 1993
: Pria
: SK 24 Rantau Rasau I RT 012 Desa Rantau Rasau
I Kec Rantau Rasau Kab Tanjung Jabung Timur
Prov Jambi
: Ahli Pertama-Penyuluh Kesehatan Masyarakat
: SI Kesehatan Masyarakat
: Pelamar Umum

dengan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Calon Pegawai

Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran
2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersarna ini dilampirkan persyaratan administrasi
dalarn bentuk dokumen digital yang diunggah ke dalarn portal SSCASN 2021
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Asli KTP-e/ Asli Surat Keterangan Perekaman yang masih berlaku ;
2. Pas Photo ukuran 4 x6 wama berlatar belakang merah;
3. Asli Ijazah Perguruan Tinggi sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;
4. Asli Transkrip Nilai Ijazah sesuai dengan ketentuan dalarn pengumuman;
5. Dokumen pendukung lainnya sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;

Demikian disarnpaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang memohon,

Materai Mmmmgg;aterai
Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-

MUHAMAD ARIFIN.A,SKM

Catatan : *Pelarnar Khusus : Penyandang Disabilitas yang melarnar

pada formasi jabatan khusus disabilitas.
 Lampiran II : Pengumuman Bupati Indragiri Hilir
Nomor : 810/BKPSDM/VI/2021/1790
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYAT AAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD ARIFIN.A,SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Rasau, 17 Maret 1993
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : SK 24 Rantau Rasau I RT 012 Desa Rantau Rasau I Kec
Rantau Rasau Kab Tanjung Jabung Timur Prov Jambi
Nama Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Kualifikasi Pendidikan : SI Kesehatan Masyarakat
Jenis Forrnasi yang dilamar : Pelamar Umum

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Indragiri
Hiilr (sesuai lokasi yang dilamar) dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, dan apabila
tetap mengajukan pindah sebelurn waktu yang telah ditetapkan, maka dianggap
mengundurkan diri.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 19 Juli 2021

Yang memohon,

Materai Mmmmgg;aterai
Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-

MUHAMAD ARIFIN.A,SKM

Catatan : *Pelarnar Khusus : Penyandang Disabilitas yang melarnar

pada formasi jabatan khusus disabilitas.

Lampiran II : Pengumuman Bupati Indragiri Hilir

 Nomor : 810/BKPSDM/VI/2021/1790
Tanggal : 30 Juni 2021

Jambi, 19 Juli 2021

Kepada Yth :
Bpk. Bupati lndragiri Hilir
di -
TEMBILAHAN
Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi
CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kab. Indragiri Hilir Tahun 2021.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelarnin
Alamat
Nama Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Jenis Formasi yang dilamar
: RESTU AMBAR WATI, AM.Keb
: Jambi, 28 Januari 1996
: Wanita
: Perumahan Korem RT 009 RW 002 Desa Muaro
Pijoan Kec Jambi Luar Kota Prov Jambi
: Pelaksana/Terampil - Bidan
: DIII Kebidanan
: Pelamar Umum

dengan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Calon Pegawai

Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran
2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersarna ini dilampirkan persyaratan administrasi
dalarn bentuk dokumen digital yang diunggah ke dalarn portal SSCASN 2021
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
6. Asli KTP-e/ Asli Surat Keterangan Perekaman yang masih berlaku ;
7. Pas Photo ukuran 4 x6 wama berlatar belakang merah;
8. Asli Ijazah Perguruan Tinggi sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;
9. Asli Transkrip Nilai Ijazah sesuai dengan ketentuan dalarn pengumuman;
10. Dokumen pendukung lainnya sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;

Demikian disarnpaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang memohon,

Materai Mmmmgg;aterai
Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-

RESTU AMBAR WATI, AM.Keb

Catatan : *Pelarnar Khusus : Penyandang Disabilitas yang melarnar

pada formasi jabatan khusus disabilitas.

Lampiran II : Pengumuman Bupati Indragiri Hilir

 Nomor : 810/BKPSDM/VI/2021/1790
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYAT AAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RESTU AMBAR WATI, AM.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 28 Januari 1996
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Perumahan Korem RT 009 RW 002 Desa Muaro Pijoan
Kec Jambi Luar Kota Prov Jambi
Nama Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Bidan
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Forrnasi yang dilamar : Pelamar Umum

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Indragiri
Hiilr (sesuai lokasi yang dilamar) dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, dan apabila
tetap mengajukan pindah sebelurn waktu yang telah ditetapkan, maka dianggap
mengundurkan diri.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 19 Juli 2021

Yang memohon,

Materai Mmmmgg;aterai
Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-

RESTU AMBAR WATI, AM.Keb

Catatan : *Pelarnar Khusus : Penyandang Disabilitas yang melarnar

pada formasi jabatan khusus disabilitas.