NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Kota Bima, Agustus 2021
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional X
Badan Kepegawaian Negara
Di
Denpasar
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Amirwahyi, ST
b. NIP/ Nomor Identitas : 19840507 200901 1 005
c. Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
d. Jabatan/ Pekerjaan : Staf
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kota Bima
f. Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kota Bima
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Mataram, 7 Mei 1984
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
k. Alamat : BTN Gindi RT. 017 RW. 006 Kelurahan Jatiwangi Kecamatan Asakota
Kota Bima
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy surat nikah legalisir sebanyak 2 (dua) lembar;
b. Foto copy SK CPNS Legalisir Atasan sebanyak 2 (dua) lembar;
c. Foto copy SK PNS Legalisir Atasan sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Foto copy SK Terakhir Legalisir Atasan sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Pas foto istri/ suami ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Foto copy Kartu Keluarga Legalisir sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi Suami saya;
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
............................., .........................................
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
di
BANDUNG
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas :
3. Jabatan / Pekerjaan :
4. Satuan Organisasi :
5. Tempat / Tanggal lahir :
6. Golongan Ruang :
7. Agama / Kepercayaan :
8. Alamat :
SUSUNAN KELUARGA
A. Istri / Suami :
B. Anak
NIP. NIP.
Lampiran X
Kepada :
Yth. .............................................................
di
...........................................................
Hormat saya,
(.........................................)
LAMPIRAN XI DARI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE/ 1975
TANGGAL : 9 JANUARI 1975
TEMBUSAN :
1. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan;
2. Pertinggal.
Kepada
Yth.
di ................................................
Hormat Saya,
..........................., ............................................
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
di
BANDUNG
Mengetahui
...........................................
NIP.
..........................,.......... ........................
3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mnedapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya.
( ........................................) (.............................................)
NIP. ....................................... NIP. .........................................