Blitar,1 September 2022

Kepada:
Yth.Kepala Kantor Regional II Badan
Kepegawaian Negara
di
BLITAR

LAPORAN PERKAWINAN KEDUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : CHRISNAWATI
b. NIP/Nomor Identitas : 198505272009032004
c. Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 27 Mei 1985
d. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / IId
e. Jabatan/Pekerjaan : Pengolah Data Perbendaharaan
f. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
g. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Widuri 155, 03/03, Kel. Tlumpu, Ke. Sukorejo, Kota Blitar

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 29 Mei 2022
b. Bertempat di : KUA Sukorejo Kota Blitar

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama : AGUS STYAWAN
b. NIP/Nomor Identitas :-
c. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 16 Agustus 1985
d. Pangkat/Golongan Ruang :-
e. Jabatan/Pekerjaan : Pedagang
f. Satuan Organisasi :-
g. Agama/Kepercayaan : Islam
h. Alamat : Jl. Widuri 155, 03/03, Kel. Tlumpu, Ke. Sukorejo, Kota Blitar

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. SK CPNS
b. SK PNS
c. Foto copy Surat Nikah
d. Pas foto suami/istri saya ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
Sehubungan dengan hal itu maka saya mengharap agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu/Karis bagi suami/istri saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Hormat saya,

CHRISNAWATI
NIP.198505272009032004