PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT) AGUS SUBIANTORO, S-H., MK-P DAERAH KERJA : Kabupaten Bitar. Surat Keputusan Menteri Neg? Agraria / Ke Badan Pertanahan Nasio® Tanggal 28 Ese onis Nomor 217/' KeEp-400.20-3/V/2018 JI. Kahuripan No. 5 RP. 05 RW. 02 Kel. Garam Kec: Kabupaten No. HP. (081336631222 AKTA HIBAH No: Lembar Pertama/Kedua Pada hari ini, hadir dihadapan Saya AGUS SUBIANTORO, Sarjana Hulum, Magister Kenotariatan _ yang berdasarkan Surat Keputusan Mente Pertanahan Nasional Tanggal 28 -— 05 - 2018 Nomor 217/KEP- 400.20.3/V/2018 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang sal 7 Peraturan i Negara Agraria/Kepala Badan selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pa‘ Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kantor Pertanahan Kabupaten Blitar dan berkantor di Jalan Kahuripan No. 5 RT. 05 RW. 02 Kelurahan Garum Kabupaten Blitar, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Kecamatan Garum Kabupaten Blitar, Saya kenal dan akan disebut pada bagian althir akta i ‘Tuan NURSODRY, Lahir di Blitar, pada tanggal 05-10-1949 (Lima Oktober Seribu Sembilan Ratus Empat Puluh Sembilan), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Petani/Pekebun, bertempat tinggal di Dusun Plosokursi, RT.002 RW.001 Desa Mangunan, Kecamatan Udanawu, Kabupaten Blitar, Provinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3505020610490001. - Halaman 1 dari 6 Halaman ‘Agus Sublantoro, 8.H., MK.n. SS BS Be, DieMenurut keterangannya untuk melakukan tindakan hukum dalam alta ini telah mendapat persetujuan dari istri dan anak kandung lainnya yang telah dan ikut mendatangani akta ini, yaitu:-~ 1). Nyonya SUYATIN, lahir di Blitar, pada tanggal 20-10-1958 (Dua Puluh Oktober Seribu Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Dusun Plosokursi, RT.002 RW.001, Desa Mangunan, Kecamatan Udanawu, Kabupaten Blitar, Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3505026010580001 pada tanggal 29-08-1987 2). Tuan IKYA’ MUZAKKI SOLEH, lahir di Blitar, elapan Puluh (Dua Puluh Sembilan Agustus Seribu Sembilan Ratus D ‘Tujuh), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Sri Mulyo, RT.017 RW.006, Desa Bukit Murau, Kecamatan Singkut, Kabupaten Sarolangun, Propinsi Jambi, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3505022908870001 3), Nyonya KHONIATUS SHOLEKAK, lahir di Blitar, pada tanggal 05-08- 1989 (Lima Agustus Seribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Sembilan), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Dusun Plosokursi, RT.002 RW.001, Desa Mangunan, Kecamatan Udanawu, Kabupaten Blitar, Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3505024508890001. ~ Selaku Pemberi Hibah, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA --- Nyonya KHAVIDATUL KARIMAH, Lahir di Blitar, pada tanggal 06-03- 1981 (Enam Maret Seribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Satu), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Dusun Plosokursi, RT.002 RW.001, Desa Mangunan, Kecamatan Udanawu, Kabupaten Blitar, Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3505024603810002. -~ - Selaku Penerima Hibah, untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA -- “Akta Hibah 2 Halaman 2 dari 6 Halaman ‘Agus Subiantoro, 8.H., ME.n. SRE ue ee OePemberi Hibah dan alkan olehnya kepada oleh saksi pengenal Para penghadap dikenal oleh Saya/Penghadap Penerima Hibah, saya kenal dan yang lain diperken! Saya/Para penghadap diperkenalkan kepada Say yang akan disebutkan pada akhir akta ini. . Pihak Pertama ee dengan ini menghibahkan kepada a Kedua dan Pihake Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah deri Pihak Pertama : 50 M? * Sertifikat Hak Milike Nomor 01893 Desa Mangunam scluas 6: ana diuraikan dalam (Enam Ratus Lima Puluh Meter Persegi), sebagaim! Surat Ukur tanggal 20 Juni 2022 Nomor 01441/Mangunan/2022, terdaftar atas nama NURSODRI dan dengan NIB: 12.29.47.08.02634, dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi Pajak (NOP): Bangunan (SPPTPBB) Nomor Obyek - Provinsi : Jawa Timur ; - Kabupaten : Blitar ; ~ - Kecamatan : Udanawu; - Desa/Kelurahan Mangungan; Hibah ini meliputi Tanah Darat dan segala sesuatu yang tumbuh, dan yang akan tumbuh berdiri dan tertanam serta melekat diatasnya tidak ada yang dikecualikan ; - Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut “Obyek Hibah” Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : -~ -- Pasal 1 ~ Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas obyek hibah tersebut di atas menjadi hak/beban Pihak Kedua. -~ ‘kta Hibah ‘Agus Sublantoro, 8.H., MK.n. Halaman 3 dari6 Halamanae Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaanny: sebagaimana didapatinya hari ini dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai kerusakan dan/atay cacat yang tampak dan/atau tidak tampak.~ ~ Pasal 3 - Mengenai Hibah ini telah diperoleh izin pemindahan hak dari tanggal --- Pasal 4 ----- Pihak kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku.-~ ~ Pasal 5 - Dalam hal terdapat perbedaan Iuas tanah yang menjadi Obyek Hibah dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. - Pasal 6 Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Blitar.-- ~ Pasal 7 -- Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh Pihak Kedua. ~-- Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: 1. DIAH RATNA SARI, lahir di Blitar pada tanggal 29-07-1980 (Dua puluh sembilan juli seribu sembilan ratus delapan puluh), Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di JI. Penataran No 10, RT 001, RW 003, Kelurahan Tawangsari, Kecamatan Garum, Kabupaten Blitar, Provinsi Jawa Timur; 2.AGUS STYAWAN, lahir di Bitar pada tanggal 16-08-1985 (enam belas AGUSTUS seribu Sembilan ratus delapan puluh lima), pedagang, bertempat tinggal di Jalan widuri 155, RT 003 RW 003, Kelurahan Tlumpu, Kecamatan Sukorejo, Kabupaten Blitar, Provinsi Jawa Timur} ‘Aka Hibah 4 Halaman 4 dari 6 Halaman ‘Agus Sublantoro, 8.H., MK.n. EE aS bn Og.sebagai sak si-saksi ; i-saksi, dan setlah dibacaan seta dijelaskam, make #1 bukti ket ebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh pihak Pertama dan Pihak Kei ‘me Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani/caP ibu jari oleh ppat, sebanyak 2 (dua) Pihak P< 7 ertama, Pihak Kedua, para sakei dan Saya kantor rangkoap asli, soi ae ant yaitu 1 (satu rangkap lembar pertama disimpan di Kanto 1 (satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala © Pertanahan kabupaten Blitar untuk keperluan pendaftaran Peralihan hak hibah dalam akta ini. : ‘Akta Hibah Halaman Subiantoro, 8.H., ME.n. ‘Sdari6 HalamanPihok Pertama Pihak Kedua Ny. KHAVIDATUL KARIMAH Ny. SUYATIN Persetujuan Anak Kandung Lainnya Oe Gee Tn, IKYA’ MUZAKKI SOLEH Ny. KHONIATUS SHOLEKAH Saksi Ny. DIAH RATNA SARI ‘Tn. AGUS STYAWAN Pejabat Pembuat Akta Tanah Kabupaten Blitar (AGUS SUBIANTORO, SH.,MK.n) “Akta Hibah 6 Halaman 6 dari6 Halaman ‘Agus Sublantoro, 8.H., MK.n. erja Kabupaten Blitar