SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARWATI
NIK : 3505126512600001
Alamat : Ling. Brubuh, 005/001, Kalipang, Kec. Sutojayan,
Kab. Blitar

Dengan ini menyatakan benar-benar memiliki objek pajak dengan :

Nop : 35.05.030.007.016.0033.0
L Tanah : 337 M2
L Bang. : 0 M2
Desa : Kalipang
Kec. : SUTOJAYAN
Kab. : Blitar

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan

penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun, apabila
dikemudian hari timbul sesuatu hal saya bersedia SPPT PBB yang telah
diterbitkan, dibatalkan kembali serta bersedia bertanggung jawab atas
segala akibat yang timbul dan menyatakan bahwa data-data yang
disampaikan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan saya siap
bertanggung jawab serta secara penuh dan diproses sesuai perundang-
undangan yang berlaku.

Blitar, 30-11-2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUSAN
DINA

AGUS STYAWAN 1. PENI SUSILO RAHAYU

2. WILIS SUHARWATI
3. TITIK YULIATI
4. IMAM BUSONO
NIK PUJANTARI
SUSANDIN

(SITI ROHMAH)