SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARKOEN. ST
Tempat Tgl Lahir : Solo, 15-10-1962
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3276025510620007
Alamat : Jl. Jenggala Blok I No. 3 Pondok Mandala RT 002 RW
017, Kelurahan Tugu, Kecamatan Cimanggis, Kota
Depok.
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya Bahwa kami sebagai wali dari
anak :
Nama : DARA AGNI SEPTIANINGRUM
NIK : 3276025909060007
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 19 September 2006
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Jenggala Blok I No. 3 Pondok Mandala RT
002 RW 017, Kelurahan Tugu, Kecamatan
Cimanggis, Kota Depok.
Mengingat anak tersebut diatas belum layak melakukan tindakan hukum.

Demikian Surat Pernyataan Perwalian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari Surat
Pernyataan Perwalian ini tidak benar maka kami siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku, Tanpa melibatkan Pejabat yang bertanda tangan di Surat
Pernyataan Perwalian ini.

Depok, 23 September 2022

Yang Pernyataan Perwalian

Materai

HARKOEN. ST
Tercarat dalam buku register
No : No :
Tanggal : Tanggal :
Mengetauhi, Mengetauhi,
Kecamatan Cimanggis Kelurahan Tugu

(……………………………..) (……………………………..)