Formulir Pendaftaran Anggota

Badan Khusus Investigasi Negara Republik Indonesia

Jln Raya KSU Tirtajaya Kecamatan Sukmajaya Kota Depok

Diterbitkan oleh Badan Khusus Investigasi Negara RI Pusat

Tanggal
Harap ditulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu
23 / 01 / 2023
Nomor KTP 3204092109670003
Nama ( Sesuai KTP) Drs M. Yusuf, MM
Tempat Lahir Nganjuk Tgl. Lahir 21 September 1967

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Status Menikah Lajang Duda/Janda
Agama Islam
Alamat Jln Cassa no 69 blok C Lanud Sulaiman Bandung.
Foto Warna
RT 02 RW 03 Sulaiman, Margahayu Bandung. Provinsi Jawa Barat 4x6

RT 02 RW 03
Desa/Kelurahan Sulaiman
Kecamatan Margahayu
Kabupaten/Kota Tanda Tangan
Bandung
Provinsi Jawa Barat
Pekerjaan
Buruh Petani Nelayan Karyawan
Wiraswasta Lain-lain
Pendidikan Terakhir S2 Megister Managemenet SDM
No. Telp /HP 082126980056 Drs M. Yusuf, MM
Email myrambo21@gmail.com

Pengalaman Organisasi Pengalaman Pekerjaan

Tentara Nasional Indonesia (TNI AU)

Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan siap menjadi anggota BAKIN serta bersedia mematuhi AD/ART dan peraturan
BAKIN lainnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya gugur menjadi anggota BAKIN dan
bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Formulir Pendaftaran Anggota
Badan Khusus Investigasi Negara Republik Indonesia
Jln Raya KSU Tirtajaya Kecamatan Sukmajaya Kota Depok

Diberikan Oleh Pimpinan Pusat Badan Khusus lnvestasi Negara

Harap ditulis dengan huruf cetak *) Coret yang tidank perlu Tanggal:

DATA ORANG TUA

Nama lbu Kandung : Siti Zunariyah (almh)

Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :

Nama Ayah Kandung : I. Chambali (alm)

Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :

PENGALAMAN ORGANISASI PENGALAMAN PEKERJAAN

Menyetujui Diketahui
Deputy 2 Direktur Personalia

DWI PRASYETYOHADI S.SIT TIO NOERPATI, M.HUM,CHRP

Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan siap menjadi anggota BAKIN serta mematuhi AD/RT dan peraturan BAKIN
lainnya.Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya gugur menjadi anggota BAKIN dan bersedia di
proses secara hukum berdasarkan perundang undangan yag berlaku di indonesia