SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO SUTIYONO

Tempat dan Tanggal Lahir : MOJOKERTO/ 15-09-1979
Agama : Islam
NIK : 3516081509790002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Asal : Dusun : Tegaldadi RT : 001 RW : 010
Desa : Mojosulur
Kecamatan : Mojosari

Kabupaten : Mojokerto

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa SAYA TELAH

MEMBAWA DOKUMEN LETTER C NOMOR URUT 566 NOMOR PERSIL 47/D ATAS
NAMA SIDIK DENGAN KELAS TANAH 33, NOMOR URUT 567 PERSIL 47 / D ATAS
NAMA MUDJAKIDAH NURODIYAH , NOMOR URUT 570 PERSIL 47/D ATAS NAMA
MOCH SOLEH
Dan apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian (permasalahan) dalam
menggunakan dokumen tersebut , maka saya bertanggungjawab secara pribadi apabila
ada permasalahan hukum atas dokumen tersebut sesuai Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku dan tidah akan melibatkan pemerintah dan pihak lain .
Demikian Surat Pernyataan yang saya buat dengan benar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Mojosulur, 08 Juni 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

JOKO SUTIYONO

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)