Madiun, Oktober 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Madiun
Melalui
Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Kabupaten Madiun

Perihal : Permohonan Surat

Keterangan Tidak
pernah menjabat
sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali
masa jabatan.

Sehubungan saya akan mencalonkan sebagai Kepala Desa

Kranggan Kecamatan Geger, maka untuk memenuhi salah satu
persyaratan pencalonan, bersama ini saya mohon dengan hormat
kepada Bapak Bupati agar dapatnya diberikan surat keterangan tidak
pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan. Adapun data lengkap saya sebagai berikut :
Nama : PUGUH
NIK : 3519072311620001
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 23 Nopember 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
No. HP : 081335224109
Alamat : RT.37 RW.04 Desa Kresek
Kec. Wungu, Madiun
Selanjutnya saya beritahukan bahwa saya tidak pernah menjadi
Kepala Desa baik di Madiun maupun diluar Kabupaten Madiun.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
2. Fotokopi Akte Kelahiran 1 (satu) lembar;
3. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar;
4. Fotokopi SK Pengangkatan Kepala Desa (bagi yang pernah
menjabat).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Madiun, 05 Nopember 2021

CAMAT WUNGU Pemohon,

JUNAIDI, S.Sos, M.Si PUGUH

Pembina TK I
NIP. 19680731 198903 1 002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
 SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUGUH
NIK : 3519072311620001
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 23 Nopember 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
No. HP : 081335224109
Alamat : RT.37 RW.04 Desa Kresek
Kec. Wungu, Madiun

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut maupun tidak, di
Kabupaten Madiun maupun diluar Kabupaten Madiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Madiun, 05 Nopember 2021

Pemohon,

PUGUH