PAMSIMAS 2014

PT.6-02
PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : …………………………
No. KTP : ....................................
Pekerjaan : …....………..………….
Alamat : ....................................

Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah, No. : ...........................
tanggal ..................... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .................... dengan ini menyatakan
bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati
selama ............................. (pilih yang sesuai) berupa :
Satuan Jumlah/Luas/Volume Alamat Aset Syarat/ yang Disepakati
Bentuk Kontribusi
Aset Aset yang diKontribusikan dengan Pemilik
Tanah/Tanah M2
Tanaman Produktif Batang
Aset lainnya (sebutkan)

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan:

Nama kegiatan : pembangunan ....................................................................; dst
dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi
umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami.
Lokasi kegiatan : ……………………………..............................................................................................
Jangka waktu : …….......................................... (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan,
misal: selamanya, 10 tahun, atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka
waktu tertentu, serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang)

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….. , ………………………. 20 .....
Yang menerima, Yang memberikan

Meterai
Rp.6.000

(........................................) (........................................)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

Informasi lainnya (jika ada): ………………….……. (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah PT.6-02

 PAMSIMAS 2014

PETA LOKASI TANAH HIBAH

↑U

Peta harus memuat :

1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan
5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah PT.6-02