PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat : RT/RW/Dusun:
Desa:
Kabupaten:

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor……………...
Tanggal……… …………………………… dari Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan bersedia
memberikan kontribusi dalam bentuk hibah dengan rincian sebagai berikut:

Bentuk / Kontribusi Volume dan Asset Alamat Asset Keterangan

1. Tanah / Lahan

Syarat bentuk kontribusi yang disepakati pemilik:

Kepada Kepala Pemerintahan Desa ……………………………………… untuk dimanfaatkan bagi kepentingan

masyarakat umum sesuai dengan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) Program PAMSIMAS di lokasi
tersebut di atas oleh KKM ……………………………………....

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang Memberikan

Kepala Desa Pemilik

…………………………… ………………………………………..
Yang Melegalisasi
PPAT atau Camat sebagai PPATS

………………………………………….

PT.4-02A
 NIP. …………………………………..

Ahli Waris
Nama Hubungan Dengan Pemilik Tanah Tanda Tangan

Saksi-Saksi
Nama Keterangan Tanda Tangan

Sketsa Peta Lokasi

PT.4-02A
PT.4-02A
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat : ……………………………………………… RT/RW/Dusun
Desa Kabupaten Lampung Selatan

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor……………...
Tanggal……… …………………………… dari Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan bersedia
memberikan Penggunaan Sumber Air berupa ……………………………………………………………………………
Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan masyarakat
(RKM) PAMSIMAS di lokasi tersebut di atas oleh ………………………………………...

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Desa Kepala Desa Yang Memberikan

(Sebagai Wakil Masyarakat (Pemberi) (Pemilik Sumber Air)
Penerima / Pengguna Sumber
Air

…………………………… …………………………. …………………………

Mengetahui
Camat ………………………………….

………………………………………….
NIP. …………………………………..