Lembar Catatan

(Pemetaan Sosial)

1. Nama Desa:
2. Nama Kecamatan/Kabupaten/Propinsi :
3. Tanggal :
4. Jumlah peserta perempuan :

5. Jumlah peserta laki-laki :

6. Jumlah peserta Disabilitas :

7. Jumlah peserta MHA :

Akses terhadap Fasilitas

M1 Jumlah rumah tangga yang memiliki akses yang baik 1 terhadap sarana air minum
Kode Pertanyaan Jumlah
M1.4 Total jumlah rumah tangga

M2 Jumlah rumah tangga dengan akses rendah terhadap sarana air minum
Kode Pertanyaan Jumlah
M2.4 Total jumlah rumah tangga

M3 Jumlah rumah tangga yang tidak mempunyai akses terhadap sarana air minum
Kode Pertanyaan Jumlah
M3.4 Total jumlah rumah tangga

M4 Alasan mengapa rumah tangga tidak mengakses sarana air minum

Kode Pertanyaan Jumlah
M4.1 Jumlah rumah tangga yang tidak menggunakan pelayanan karena alasan teknis

M4.2 Jumlah rumah tangga yang tidak menggunakan pelayanan karena alasan
keuangan
M4.3 Jumlah rumah tangga yang tidak menggunakan pelayanan karena alasan sosial

M4.4 Jumlah rumah tangga yang tidak menggunakan pelayanan karena ada alternatif
sumber air lain

M5 Jumlah rumah tangga yang tidak mengakses sarana air yang ada karena ada sumber air alternatif
Kode Pertanyaan Jenis Sumber Air Alternatif Jumlah
M5.4 Total jumlah rumah tangga

1
Akses yang baik adalah sebagai berikut :
1) secara teknik, jarak maksimum ke titik pelayanan air minum adalah 100 m. Dalam proses diskusi dengan masyarakat
inipun disepakati bersama masyarakat melihat kondisi medan/ profil lokasi (bukit/lembah, terjal, dst).
2) air memenuhi kecukupan untuk kebutuhan sehari-hari masyarakat seperti untuk minum, masak dan kegiatan hygiene.
3) air secara kualitas aman digunakan untuk kebutuhan minum dan masak.
4) Air yang digunakan bersumber dari :
 Didistribusikan melalui perpipaan
 Sambungan halaman atau rumah
 Kran/hidran umum
 Sumur bor
 Sumur gali terlindungi
 Mata air tetrlindungi
 PAH
M5_1 Jumlah rumah tangga yang memiliki ibu hamil yang tanpa akses terhadaop sarana air minum
Kode Pertanyaan Jumlah
M5_1 Total jumlah rumah tangga

M5_1 Jumlah rumah tangga yang memiliki anak dbawah dua tahun yang tanpa akses terhadaop sarana air minum
Kode Pertanyaan Jumlah
M5_1 Total jumlah rumah tangga

M6S Jumlah rumah tangga yang memiliki sarana jamban (dari proyek/program sebelumnya)
Kode Pertanyaan Jumlah
M6.4S Total jumlah rumah tangga

M7S Jumlah rumah tangga yang memiliki dan membangun sendiri sarana jamban pribadi
Kode Pertanyaan Jumlah
M7.4S Total jumlah rumah tangga

M8S Jumlah rumah tangga tanpa akses terhadap sarana jamban

Kode Pertanyaan Jumlah
M8.4S Total jumlah rumah tangga

M9_1 Jumlah rumah tangga yang memiliki ibu hamil yang tanpa akses terhadaop sarana sanitasi
Kode Pertanyaan Jumlah
M5_1 Total jumlah rumah tangga

M59- 1 Jumlah rumah tangga yang memiliki anak dbawah dua tahun yang tanpa akses terhadaop sarana sanitasi
Kode Pertanyaan Jumlah
M5_1 Total jumlah rumah tangga