FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (KADER)

No. KK : Desa/Kel :
Nama KK:
1. Kec :
2. Kab/Kota :
3. Provinsi :
Jumlah Jiwa: …….. orang Telp/HP :
RT:
RK/RW/Dusun:

Hasil Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Rabu, 05 Tgl *) Tgl *) Tgl *)
Feb
2020 Keterangan

No.
VARIABEL WAJIB 1 2 3 4
I AIR
1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh anggota keluarga apakah air tesedia/tidak,
1 kemana mandi
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna V
3. Air tidak berasa V
II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak pengap)
5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup
6. Tidak ada asap di dalam rumah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah
III PANGAN
8. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama perilaku yg ditanya

9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih

IV TANAH
10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
11. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
12. Toilet dalam keadaan bersih
VI VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT ……/13 X 100%
…….% …….% …….% …….%
VARIABEL TAMBAHAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi
masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum

II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak

IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT ………/11x100%

……% ……% ……% ……%
 Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
2. Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa lebih dari satu
KK dalam setiap rumah
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap tiga bulan
6. Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai
rumah sehat
7. Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut
dikategorikan sebagai rumah sehat
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
10. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 13 variabel wajib
untuk setiap kali IKL

Pengertian dari setiap variabel wajib:

I AIR

1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh keluarga adalah ketersediaan air minimal 60 liter/orang/hari untuk kebutuhan minum, mandi,
gosok gigi, memasak, mencuci baju dan peralatan makan/minum/alat rumah tangga, membersihkan rumah, menyiram tanaman (bisa diukur
dari banyaknya alat untuk menampung air seperti jerigen, ember dan sejenisnya)
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna adalah air yang terlihat jernih atau bening bila ditaruh di dalam gelas kaca terlihat jelas kejernihannya
3. Air tidak berasa adalah air jernih dan bila dicicipi atau diminum tidak terasa atau tawar dan hanya berbau kaporit apabila air tersebut dari
PDAM

II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup adalah adanya lubang angin atau bagian atas jendela yang dibuka untuk pergantian udara minimal 10% dari luas
lantai atau rumah tidak terasa lembab dan pengap dan terasa ada udara yang bergerak di dalam rumah

5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup adalah pencahayaan dari sinar matahari yang dapat diukur dengan tulisan yang terbaca jelas di
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu/sinar buatan lainnya
6. Tidak ada asap di dalam rumah adalah kondisi udara dalam rumah yang tidak tercium bau asap dapur, asap rokok maupun asap
pembakaran sampah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah artinya tidak ada suara yang keras dan mengganggu secara berlebihan kecuali suara tangis anak,
suara televisi, radio dan sejenisnya
III PANGAN
8. Makanan yang dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang masih baru dimasak dan tidak basi yang bisa dilihat
dari bau, rasa dan perubahan warna
9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah telah dicuci bersih adalah makanan beruba buah-2an, sayuran atau ikan yang sebelum
dikonsumsi dibersihkan dan dicuci dengan air bersih yang cukup
IV TANAH

10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah adalah tidak ada orang yang membuang tinja/buang air besar di halaman/pekarangan
rumah yang bisa dilihat dari bentuk fisik ataupun baunya

11. Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genangan air hujan
sehingga dalam keadaan bersih dan kering

V SARANA DAN BANGUNAN

12. Toilet dalam keadaan bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup
VI VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah artinya tidak ada jentik satupun di tempat penampungan air, vas bunga, kulkas bagian belakang
dan kontainer air lainnya

Pengertian dari setiap variabel tambahan :

I AIR
1. Air dari sumber terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), bor terlindung, mata air terlindung, sumur gali terlindung, dan
penampungan air hujan

2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau artinya sumber air yang masih berada di pekarangan rumah
atau di luar rumah berjarak kurang lebih 500 meter atau 30 menit perjalanan pulang balik
3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau kecuali apabila
ada bencana seperti banjir, gempa dan sejenisnya

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring atau diberi
kaporit untuk membunuh kuman sebelum diminum
II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah artinya rumah dalam keadaan bersih baik lantai, dinding, maupun atap tidak berdebu yang terlihat dari
permukaan lantai, dinding maupun atap
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumah tangga mempunyai kulkas untuk menyimpan makanan yang mudah
membusuk agar tetap segar sebelum dimasak atau dikonsumsi

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak artinya bahan pangan dalam keadaan bersih dan layak untuk dikonsumsi
IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah tersedia tempat penampungan sampah yang bersih dan tertutup sehingga tidak bisa
dijangkau oleh serangga dan binatang
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumah mempunyai sarana cuci tangan dan dilengkapi dengan sabun
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumah mempunyai tempat sampah yang tertutup untuk sampah basah dan sampah
kering sehingga tidak bisa dijangkau oleh serangga dan tikus
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda kehidupan tikus
di dalam rumah
rumah dikatakan memenuhi syarat apa bila semua parameter wajibnya ms semua dan ditambah parameter tambahan 5 harus ms,, jika
parameter tambahan hanya 4 yg ms mk rumah tsb tdk ms. jika semua parameter tambahan ms tapi ada 1 parameter wajib tdk ms otomatis
rumah tsb tms.
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SEHAT (KADER)
DESA : PETUGAS :
DUSUN : HARI/TGL PEMERIKSAAN :

JAMBAN/WC VARIABEL WAJIB

1.TIDAK ADA.
BAB KE.......
(MCK
UMUM,MESJID/
LANGGAR,
TETANGGA,KEB
UN, SUNGAI
DLL) V. SARANA
I. AIR II. UDARA III. PANGAN IV. TANAH VI. VEKTOR
AIR MINUM DAN
AIR BERSIH PENYAKIT
(LEDENG/PDA BANGUNAN
(LEDENG/PDAM 2. ADA,
M, SUMUR
, SUMUR GALI, CEMPLUNG/PLE
GALI, SUMUR
SUMUR BOR, NGSENGAN
ALAMAT BOR,
JUMLAH KEMASAN, (GALIAN TANAH) JUMLAH DAN
(JL/BLOK/R KEMASAN,
NO NAMA KK JIWA(ORA NO KK DAM/AIR ISI & DITUTUP PRESENTASE YANG
T/RW/DUS DAM/AIR ISI
NG) ULANG, AIR MEMENUHI SYARAT
UN) ULANG, AIR
HUJAN/PAH,
HUJAN/PAH,
MATA AIR,
MATA AIR, 3. ADA LEHER 1. AIR 2. AIR TIDAK 3. AIR 4. 5. 6. TDK 7. TDK 8. MAKANAN 9. 10. TDK 11. TDK 12. TOILET 13. TIDAK
SUNGAI,
SUNGAI, ANGSA/BUKAAN MENCUKUPI KERUH DAN TIDAK VENTILASI PENCAHA ADA ASAP ADA DIMASAK & MAKANAN ADA ADA DALAM ADA JENTIK
DANAU
DANAU LEHER ANGSA UTK TIDAK BERASA RUMAH YAAN DI DLM SUARA DIKONSUMSI YG TINJA/KOT GENANGA KEADAAN NYAMUK DI
DISALURKAN KE KEBUTUHA BERWARNA CUKUP ALAMI DI RUMAH BISING DI PADA HARI DIKONSUMS ORAN N AIR DI BERSIH DLM RUMAH
SUNGAI N SELURUH (TDK DLM DLM YG SAMA I DLM MANUSIA HALAMAN
ANGGOTA LEMBAB& RUMAH RUMAH KEADAAN DI RUMAH
KELUARGA TDK CUKUP MENTAH HALAMAN
PENGAP) DICUCI RUMAH
4. ADA, LEHER BERSIH
ANGSA ,
SEPTICTANK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SEHAT (KADER)
JAMBAN/WC

1.TIDAK ADA. BAB KE.......(MCK

UMUM,MESJID/LANGGAR,
TETANGGA,KEBUN, SUNGAI
DLL)
AIR MINUM
AIR BERSIH
(LEDENG/PDAM,
(LEDENG/PDAM, SUMUR
SUMUR GALI, SUMUR 2. ADA,
GALI, SUMUR BOR, CEMPLUNG/PLENGSENGAN
BOR, KEMASAN,
NO NAMA KK JUMLAH JIWA(ORANG) ALAMAT (JL/BLOK/RT/RW/DUSUN) NO KK NO HANDPHONE KEMASAN, DAM/AIR ISI (GALIAN TANAH) & DITUTUP
DAM/AIR ISI ULANG,
ULANG, AIR
AIR HUJAN/PAH,
HUJAN/PAH, MATA AIR,
MATA AIR, SUNGAI,
SUNGAI, DANAU 3. ADA LEHER ANGSA/BUKAAN
DANAU
LEHER ANGSA DISALURKAN
KE SUNGAI

4. ADA, LEHER ANGSA ,

SEPTICTANK

10

VARIABEL WAJIB

VI.
V. SARANA IV. V. SARANA DAN
VI. VEKTOR II. UDARA III. PANGAN VEKTOR
I. AIR II. UDARA III. PANGAN IV. TANAH DAN TANAH BANGUNAN
PENYAKIT PENYAKIT
BANGUNAN
4. AIR 5. TIDAK 6. ADA 7. BAHAN 8. ADA 9. ADA 10. ADA 11. TIDAK
DIOLAH ADA DEBU LEMARI PANGAN TEMPAT TEMPAT TEMPAT ADA TIKUS JUMLAH DAN
1. AIR 2. AIR TIDAK 3. AIR TIDAK 4. 5. 6. TDK 7. TDK ADA 8. 9. MAKANAN 10. TDK 11. TDK 12. TOILET 13. TIDAK
(DIREBUS/DI DI DALAM PENDINGIN DALAM SAMPAH CUCI SAMPAH DI DALAM PRESENTASE
NO MENCUKUPI KERUH DAN BERASA VENTILASI PENCAHAY ADA ASAP SUARA MAKANAN YG ADA ADA DALAM ADA JENTIK
SARING/ RUMAH UNTUK KEADAAN TERTUTU TANGAN DI TERTUTUP RUMAH MEMENUHI
UTK TIDAK RUMAH AAN ALAMI DI DLM BISING DI DIMASAK & DIKONSUMSI TINJA/KOT GENANGA KEADAAN NYAMUK DI
DIBERI MENYIMPA BAIK DAN P DI DALAM DALAM SYARAT
KEBUTUHAN BERWARNA CUKUP DI DLM RUMAH DLM DIKONSUMS DLM ORAN N AIR DI BERSIH DLM RUMAH
SELURUH (TDK RUMAH RUMAH I PADA HARI KEADAAN MANUSIAD HALAMAN KAPORIT N SEGAR HALAMA RUMAH RUMAH
ANGGOTA LEMBAB& CUKUP YG SAMA MENTAH I RUMAH SEBELUM MAKANAN SEBELUM N/LUAR
KELUARGA TDK DICUCI HALAMAN DIMINUM) DIMASAK RUMAH
PENGAP) BERSIH RUMAH

10