PENDATAAN RUMAH SEHAT OLEH KADER

NAMA DESA

:..................

NAMA KADER

:....................

NAMA KK
JUMLAH JIWA
POSYANDU
DUSUN

Tanggal Pendataan : . . . . . . . . . . .

:
:
:
:

HASIL PENDATAAN
YA/ADA
MILIK
Tidak
BERFUNGSI
SENDIRI
Ya/ada Tidak Ya/ada Tidak

PENUHI
SYARAT
Ya/ada Tidak

I. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN

1.
2.

Pembuangan Kotoran/Jamban, memenuhi syarat :

lubang pembuangan akhir jamban tertutup, jarak 10 m
dari sumber air/sumur, jenis closed
Penyediaan Air Bersih, memenuhi syarat bila :
a. Sumur gali/pompa, lantai & bibir sumur ke-dap
air/semen, tidak retak/pecah dan airnya jernih, tak
berbau, tak berwarna & tak berasa
b. Perpipaan/PDAM/kran umum

3.

4.

c. Sumber air : mata air terlindungi dgn ba-ngunan

kedap air/semen, tertutup dan ada saluran/kran
untuk pengambilan air
Pembuangan Sampah. memenuhi syarat : ada
lubang
sampah/tempat
pembuangan
sampah
sementara/TPS, tidak cemari lingkungan dan tak ada
lalat
Pembuangan Air Limbah (SPAL), memenui syarat :
saluran kedap air (semen /paralon), tak ada
comberan/ genangan air dan jarak pem-buangan
akhbir air limbah 10 m dari sumber air/sumur

II. KEADAAN RUMAH

5.

8.

Jendela Ruang Tidur, memenuhi syarat : bisa dibuka

dan ditutup
Lantai Rumah, memenuhi syarat : kedap Air (semen
atau tegel/ceramic)
Lubang Asap Dapur, memenuhi syarat : ada
cerobong asap, ventilasi yg cukup atau ada kipas
penyedot asap (exhaoster)
Ruang Tidur ada pembatas dan tidak lembab

9.

Tidak Padat Penghuni

6.
7.

III. BINATANG/SERANGGA PENULAR

PENYAKIT
10. Bebas Jentik (tak ada jentik baik di dalam
rumah dan dilluar rumah)
11. Bebas Tikus (tak ada sarang tikus di rumah
atau tikus masuk rumah)
IV. PEKARANGAN
12. Bersih (tak ada sampah bersera kan dan tak
ada tanaman liar)
13. Dimanfaatkan (terdapat tanaman hias, Toga,
kolam ikan dll.)
V. KANDANG
14. Terpisah dari Rumah
I.
1.
2.
3.
II.

Cara pengisian
:
Isi Nama Desa, Nama Kader Pendata dan Tanggal pelaksanaan pendataan
Isikan Nama KK (Kepala Keluarga), Jumlah Jiwa Penghuni Rumah, Nama Posyandu dan Dusun
Berikan tanda Contreng ( ) pada kolom Ya/ada atau tidak yang sesuai
Klasifikasi Rumah Sehat
:
1. No. 1, 2, 3, 4 : Ya/ada dan Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Mula
2. No. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 : Ya/ada dan Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Madya
3. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Pra Paripurna
4. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan ditambah salah satu dari No. 12, 13, 14 Ya/ada dan Memenuhi
syarat disebut Rumah Sehat Paripurna

Mengetahui
Pemilik/Penghuni Rumah
-.....................Tanda tangan/Cap Jempol

Kader Pendata

-....................
Tanda tangan