FORM : PENDATAAN RUMAH SEHAT

NAMA DESA :.................... Tanggal Pendataan : . . . . . . . .

NAMA KK : HASIL PENDATAAN
JUMLAH JIWA : YA/ADA
POSYANDU : Tidak MILIK SENDIRI BERFUNGSI PENUHI SYARAT
DUSUN : Ya/ada Tidak Ya/ada Tidak Ya/ada Tidak
I. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan Kotoran/Jamban, memenuhi
syarat : lubang pembuangan akhir jamban
tertutup, jarak 10 m dari sumber air/sumur, jenis
closed
2. Penyediaan Air Bersih, memenuhi syarat bila :
a. Sumur gali/pompa, lantai & bibir sumur ke-
dap air/semen, tidak retak/pecah dan airnya
jernih, tak berbau, tak berwarna & tak berasa
b. Perpipaan/PDAM/kran umum
c. Sumber air : mata air terlindungi dgn ba-
ngunan kedap air/semen, tertutup dan ada
saluran/kran untuk pengambilan air
3. Pembuangan Sampah. memenuhi syarat : ada
lubang sampah/tempat pembuangan sampah
sementara/TPS, tidak cemari lingkungan dan
tak ada lalat
4. Pembuangan Air Limbah (SPAL), memenui
syarat : saluran kedap air (semen /paralon), tak
ada comberan/ genangan air dan jarak pem-
buangan akhbir air limbah 10 m dari sumber
air/sumur
II. KEADAAN RUMAH
5. Jendela Ruang Tidur, memenuhi syarat : bisa
dibuka dan ditutup
6. Lantai Rumah, memenuhi syarat : kedap Air
(semen atau tegel/ceramic)
7. Lubang Asap Dapur, memenuhi syarat : ada
cerobong asap, ventilasi yg cukup atau ada
kipas penyedot asap (exhaoster)
8. Ruang Tidur ada pembatas dan tidak
lembab
9. Tidak Padat Penghuni
III. BINATANG/SERANGGA PENULAR
PENYAKIT
10. Bebas Jentik (tak ada jentik baik di dalam
rumah dan dilluar rumah)
11. Bebas Tikus (tak ada sarang tikus di
rumah atau tikus masuk rumah)
IV. PEKARANGAN
12. Bersih (tak ada sampah bersera kan dan
tak ada tanaman liar)
13. Dimanfaatkan (terdapat tanaman hias,
Toga, kolam ikan dll.)
V. KANDANG
14. Terpisah dari Rumah
I. Cara pengisian :
1. Isi Nama Desa, Nama Kader Pendata dan Tanggal pelaksanaan pendataan
2. Isikan Nama KK (Kepala Keluarga), Jumlah Jiwa Penghuni Rumah, Nama Posyandu dan
Dusun
3. Berikan tanda Contreng ( √ ) pada kolom Ya/ada atau tidak yang sesuai
II. Klasifikasi Rumah Sehat :
1. No. 1, 2, 3, 4 : Ya/ada dan Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Mula
2. No. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 : Ya/ada dan Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Madya
3. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Pra
Paripurna
4. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan ditambah salah satu dari No. 12, 13, 14 Ya/ada dan
Memenuhi syarat disebut Rumah Sehat Paripurna
 REKAPITULASI PENDATAAN RUMAH SEHAT

PUSKESMAS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NAMA DESA : HASIL PENDATAAN

JUMLAH RUMAH : YA/ADA

Tidak MILIK SENDIRI BERFUNGSI PENUHI SYARAT
Ya/ada Tidak Ya/ada Tidak Ya/ada Tidak
I. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan Kotoran/Jamban, memenuhi
syarat : lubang pembuangan akhir jamban
tertutup, jarak 10 m dari sumber air/sumur, jenis
closed
2. Penyediaan Air Bersih, memenuhi syarat bila :
a. Sumur gali/pompa, lantai & bibir sumur ke-
dap air/semen, tidak retak/pecah dan airnya
jernih, tak berbau, tak berwarna & tak berasa
b. Perpipaan/PDAM/kran umum
c. Sumber air : mata air terlindungi dgn ba-
ngunan kedap air/semen, tertutup dan ada
saluran/kran untuk pengambilan air
3. Pembuangan Sampah. memenuhi syarat : ada
lubang sampah/tempat pembuangan sampah
sementara/TPS, tidak cemari lingkungan dan
tak ada lalat
4. Pembuangan Air Limbah (SPAL), memenui
syarat : saluran kedap air (semen /paralon), tak
ada comberan/ genangan air dan jarak pem-
buangan akhbir air limbah 10 m dari sumber
air/sumur
II. KEADAAN RUMAH
5. Jendela Ruang Tidur, memenuhi syarat : bisa
dibuka dan ditutup
6. Lantai Rumah, memenuhi syarat : kedap Air
(semen atau tegel/ceramic)
7. Lubang Asap Dapur, memenuhi syarat : ada
cerobong asap, ventilasi yg cukup atau ada
kipas penyedot asap (exhaoster)
8. Ruang Tidur ada pembatas dan tidak
lembab
9. Tidak Padat Penghuni
III. BINATANG/SERANGGA PENULAR
PENYAKIT
10. Bebas Jentik (tak ada jentik baik di dalam
rumah dan dilluar rumah)
11. Bebas Tikus (tak ada sarang tikus di
rumah atau tikus masuk rumah)
IV. PEKARANGAN
12. Bersih (tak ada sampah bersera kan dan
tak ada tanaman liar)
13. Dimanfaatkan (terdapat tanaman hias,
Toga, kolam ikan dll.)
V. KANDANG
14. Terpisah dari Rumah