Anda di halaman 1dari 2

KARTU PHBS DI RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga :


Pekerjaan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Tanggal Survey :
Provinsi : Petugas Survey :

Indikator PHBS Ber-PHBS

Tidak merokok dalam rumah


Persalinan Oleh Nakes

Makan Sayur buah


Timbang Balita

Aktifitas Fisik
Jamban Sehat
Cuci Tangan
ASI Ekslusif

Bebas Jentik
Status

Air Bersih
Jenis
No Nama Umur dalam Pendidikan
Kelamin YA TIDAK
Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA


KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS

KETERANGAN:
Jenis kelamin : 1= Laki-laki, 2=Perempuan Rekap Indikator Rumah Tangga:
Umur : Tulis Umur dalam tahun/bulan 1= Seluruh anggota rumah tangga menjawab (Ya)
Pendidikan :1=Tidak tamat SD, 2=Tamat SD, 3=Tamat SMP, 4=Tamat SMA, 5=Sarjana 0 = Bila salah satu anggota rumah tangga menyawab (Tidak)
Status dlm Keluarga Kepala Keluarga (KK), Istri, Anak, Menantu,dll
Indikator PHBS :1=Ya, 2=Tidak

Anda mungkin juga menyukai