Aktifitas Fisik
Jamban Sehat
Cuci Tangan
ASI Ekslusif
Bebas Jentik
Status
Air Bersih
Jenis
No Nama Umur dalam Pendidikan
Kelamin YA TIDAK
Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KETERANGAN:
Jenis kelamin : 1= Laki-laki, 2=Perempuan Rekap Indikator Rumah Tangga:
Umur : Tulis Umur dalam tahun/bulan 1= Seluruh anggota rumah tangga menjawab (Ya)
Pendidikan :1=Tidak tamat SD, 2=Tamat SD, 3=Tamat SMP, 4=Tamat SMA, 5=Sarjana 0 = Bila salah satu anggota rumah tangga menyawab (Tidak)
Status dlm Keluarga Kepala Keluarga (KK), Istri, Anak, Menantu,dll
Indikator PHBS :1=Ya, 2=Tidak