KARTU SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

Puskesmas : SIONTAPINA Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Rumah Tangga
Nama Indikator PHBS
Ber-PHBS

Persalinan oleh Nakes

Tidak merokok dalam

Tanggal

Makan Sayur buah

NO Desa Survey / JK Pekerjaan Pendidikan

Timbang Balita
Status dalam

Jamban Sehat
Petugas Survey Nama Tanggal Lahir YA TIDAK

Aktifitas Fisik
Bebas Jentik
ASI Eksklusif
keluarga

Cuci tangan
Air Bersih

rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Desa Kura 1/3/2022 LA RIHE KK 01-Jul-70 51 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
WA RIA ISTRI 01-Jul-76 45 2 IRT 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA SATRIO ANAK 07-Dec-98 23 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA YUNI ANAK 24-Jul-00 21 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ASTUTI ANAK 23-Jul-02 19 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALWIN TANGGO ANAK 03-May-04 17 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LD ARMIN KK 14-Jun-79 42 1 WIRASWASTA 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA SUSI ISTRI 17-Jul-82 39 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD ASRI ANAK 08-Apr-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 SUMIATI KK 01-Jul-50 71 2 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

RIZKY SAPUTRA ANAK 01-Jul-98 23 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA HUSU KK 01-Dec-74 47 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA HARIATI ISTRI 01-Dec-80 41 2 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HASRULLAH ANAK 29-Dec-99 22 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALFIAH ANAK 16-May-01 20 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ANDILA ANAK 10-Jul-06 15 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA SIRIKA KK 31-Dec-55 66 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

LA SARDIN ANAK 21-Feb-96 25 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
LA BILLIARDIN ANAK 08-Apr-99 22 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
HERLIN ANAK 23-Jun-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RISDA WATI ANAK 17-Nov-03 18 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FIKRAM ANAK 10-Jun-06 15 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA HUJI KK 01-Jul-53 68 1 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA SAMU ISTRI 01-Jul-72 49 2 IRT 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NUIDA ANAK 21-Nov-91 30 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
CITRAWATI ANAK 28-Jul-93 28 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
BALA ANAK 22-Aug-95 26 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RAMADHAN ANAK 05-Oct-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
1/3/2022 LA WAEMI KK 01-Jul-74 47 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
WA NADANIA ISTRI 17-Jan-91 30 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FIKRAM ANAK 03-Aug-97 24 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FIZKAR ANAK 03-Oct-99 22 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RIFAL ANAK 29-Sep-04 17 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DELFIN ANAK 13-Jul-11 10 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA IHOLI KK 31-Dec-55 66 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA IBECI ISTRI 31-Dec-67 54 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA RUDI ANAK 09-Aug-88 33 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
SAIL ANAK 12-Jun-95 26 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
LA ONO ANAK 12-Jun-97 24 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SAMSUL ANAK 13-May-05 16 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA PIOLA KK 15-Oct-50 71 1 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA IHOLI ISTRI 15-Aug-64 57 2 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FIRMAN ANAK 10-Aug-96 25 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HERNI ANAK 20-Apr-07 14 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA USMAN KK 13-Dec-68 53 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

HARMINA ISTRI 31-Dec-70 51 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
YUYUN ANAK 10-Oct-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NURMALA DEWI ANAK 10-Mar-06 15 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SUPARNI ANAK 30-Apr-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FAHRIL ANAK 27-Jan-13 8 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA ODE DUHA KK 31-Dec-49 72 1 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA HUNTI ISTRI 31-Dec-71 50 2 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA ODE FITRI ANAK 14-Nov-97 24 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA ODE SARIFA ANAK 07-Dec-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA ODE NITA ANAK 18-Nov-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA ODE M. PURNANDO ANAK 24-Nov-05 16 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 AL HADLIN KK 03-Jul-89 32 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

YULIANA ISTRI 14-Jun-93 28 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SALSABILA ANAK 17-Nov-12 9 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SAKILA ANAK 23-Apr-15 6 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

1/3/2022 LA ALISI KK 01-Jul-68 53 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

MURAENI ISTRI 31-Dec-83 38 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NURMILA ANAK 20-Mar-14 7 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AMAL ANAK 29-Jan-16 5 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HUSEN ANAK 15-Sep-17 4 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
 1/3/2022 LA RIHELDI KK 18-Aug-88 33 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
WA RATIA ISTRI 01-Apr-91 30 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DEFIRA ANAK 26-Oct-11 10 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SALWA ANAK 12-Mar-13 8 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
REHAN ANAK 11-Aug-16 5 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA DAN KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS Ya
Tidak

Keterangan : Klasifikasi Rumah Tangga Ber-PHBS :

* Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan *RT Ber-PHBS jika seluruh Indikator PHBS dijawab (Ya atau 1)
* Pendidikan : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana *RT Tidak Ber-PHBS jika satu atau lebih Indikator PHBS dijawab (Tidak atau 0)
* Isian Indikator PHBS : 1 = Ya, 2 = Tidak
Matanauwe, 26 Januari 2022
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Siontapina Programer Promkes

EMIRAT, SKM EMIRAT, SKM

Nip. 19770427 200003 1 003 Nip. 19770427 200003 1 003
 KARTU SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

Puskesmas : SIONTAPINA Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Rumah Tangga
Nama Indikator PHBS
Ber-PHBS

Persalinan oleh Nakes

Tidak merokok dalam

Makan Sayur buah
Tanggal Survey /
NO Desa Petugas Survey Status JK Pekerjaan Pendidikan

Timbang Balita

Jamban Sehat
Nama dalam Tanggal Lahir YA TIDAK

Aktifitas Fisik
Bebas Jentik
ASI Eksklusif

Cuci tangan
keluarga

Air Bersih

rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 DESA 1/4/2022 LA RIUDI KK 01-Jul-77 44 1 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
GUNUNG ACANY WALLY ISTRI 20-Jul-77 44 2 PETANI 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JAYA RANDI ANAK 25-Jun-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
CHANDRA ANAK 25-May-02 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ILHAM ANAK 19-Jun-09 18 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LUKMAN FAJAR ANAK 12-Apr-18 17 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 WA IBUNDO KK 31-Dec-57 64 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

MIRNA ANAK 31-Dec-96 25 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RESTI ANAK 15-May-12 9 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 LA JAGAI KK 31-Dec-62 58 1 PETANI 3

NURSIA ISTRI 31-Dec-84 37 2 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
HENDRA ANAK 12-Jan-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ISTAN ANAK 08-Jul-05 16 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ASTIN ANAK 09-May-07 14 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
OFIN ANAK 10-Oct-09 12 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NINDIN ANAK 09-Nov-11 10 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 LA BARISI KK 07-Feb-66 55 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2

WA ARISI ISTRI 01-Jun-68 53 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
KARIATI ANAK 07-Oct-95 26 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
YAYAN ANAK 04-Apr-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
YASMIN ANAK 05-Mar-02 19 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RIZAL ANAK 03-Jan-05 16 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FIKAR ANAK 05-Jul-08 13 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 HELWAN KK 31-Dec-76 45 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

HASNI ISTRI 31-Dec-81 40 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MIFTAHUL ANAK 27-Aug-08 13 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
KHALID ANAK 04-May-12 9 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALYA ANAK 11-Mar-15 6 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
04/01/2022 SAHARUDIN KK 31-Dec-86 35 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
FATIMA ISTRI 05-Jul-89 32 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
TIARA ANAK 26-Oct-10 11 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RAFA ANAK 09-Jun-14 7 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 HAMIRUDIN KK 01-Jul-86 35 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

SAADIA ISTRI 31-Dec-79 42 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 LA ISONDO KK 08-Jun-51 70 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA ISONGKE ISTRI 08-Jun-59 62 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ERFIA ANAK 02-Jun-98 23 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA PINA ANAK 11-Apr-03 18 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 WA RINO KK 25-Oct-50 71 2 PETAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

SUNARDIN ANAK 02-Oct-90 31 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
NUR WAHIDA ANAK 09-Apr-96 25 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 LA PIRU KK 01-Jul-60 61 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

SARMILA ANAK 27-Jul-02 19 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NAFILA ANAK 09-Apr-05 16 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
APRILIA ANAK 09-Apr-08 13 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SHAKILA ANAK 19-Aug-12 9 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ZAKIR ANAK 18-Mar-14 7 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 SARMIN KK 01-Jul-85 36 1 WIRASWASTA 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

SARNITA ISTRI 31-Dec-87 34 2 IRT 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SADIK ANAK 21-Feb-17 4 1 - 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 LA DENASI KK 15-Sep-74 36 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA MAA ISTRI 30-Dec-73 42 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
M.IQBAL ANAK 01-Nov-99 12 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RIAN ANAK 05-Mar-05 10 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
0GIS ANAK 01-Sep-07 5 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

04/01/2022 SAMSUDIN KK 19-Jan-89 32 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA ATI ISTRI 08-Nov-88 33 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ADITIA ANAK 25-Jan-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
PANDU ANAK 29-Sep-09 12 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HAMDAN ANAK 04-May-12 9 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALFIN ANAK 18-Nov-14 7 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ADWIL ANAK 21-Jun-18 3 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA DAN KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS Ya

Tidak
Keterangan : Klasifikasi Rumah Tangga Ber-PHBS :
* Jenis : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan *RT Ber-PHBS jika seluruh Indikator PHBS dijawab (Ya atau 1)
* Kelamin
Pendidika : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana *RT Tidak Ber-PHBS jika satu atau lebih Indikator PHBS dijawab (Tidak atau 0)
* nIsian : 1 = Ya, 2 = Tidak
Indikator
PHBS Matanauwe, 26 Januari 2022
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Siontapina - Programer Promkes

EMIRAT, SKM EMIRAT, SKM

Nip. 19770427 200003 1 003 Nip. 19770427 200003 1 003
 KARTU SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

Puskesmas : SIONTAPINA Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Rumah Tangga
Nama Indikator PHBS
Ber-PHBS

Persalinan oleh Nakes

Tidak merokok dalam

Makan Sayur buah
Tanggal Survey /
NO Desa Petugas Survey Status JK Pekerjaan Pendidikan

Timbang Balita

Jamban Sehat
Nama dalam Tanggal Lahir YA TIDAK

Aktifitas Fisik
Bebas Jentik
ASI Eksklusif

Cuci tangan
keluarga

Air Bersih

rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 DESA 5-01-2022 LD. SAHRIFIN KK 13-Aug-78 43 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SAMPUABALO WD SURIBA ISTRI 25-May-79 42 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
LD AKBAR H ANAK 13-Mar-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. RAHMAYANI ANAK 05-Aug-01 20 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD. MUH. IKHSAN ANAK 07-Jan-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD RESTI AVANDA ANAK 17-Aug-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LM.ZHAFIR ADZHKAR ANAK 17-Aug-19 2 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LD BAI KK 05-Oct-75 46 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD SUHARNI ISTRI 13-Jul-81 40 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
LD ARDIANSYAH ANAK 03-Mar-02 19 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD KABIRAN ANAK 27-Jul-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD. SUKMAN JAYA ANAK 25-Apr-05 16 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD EFAN ANAK 07-Jan-11 10 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LM ZAFAR ANAK 02-Jul-18 3 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LA DEDI KK 01-Jul-87 34 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA JALINA ISTRI 01-Jul-90 31 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD ZALFA OKTARINA ANAK 12-Aug-11 10 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. KINAR AGUSTI ANAK 20-Jun-13 8 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LD NASIR BOIDIN KK 01-Jul-80 41 1 WIRASWASTA 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA KAMSIA ISTRI 27-Nov-84 37 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. NURWINDA ANAK 23-Apr-01 20 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD.IRWANDI ANAK 17-Dec-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD.RADITIA ANAK 06-Feb-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD KARTIKA ANAK 21-Sep-13 8 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
5-01-2022 LA MARULI KK 01-Jul-72 49 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
WA JAALIA ISTRI 01-Jul-73 48 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
JABAR ANAK 07-Oct-96 25 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DARFIN ANAK 12-Mar-05 16 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DARLIN ANAK 12-Mar-05 16 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LD AMBA KK 01-Jul-76 45 1 WIRASWASTA 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD MARIJA ISTRI 01-Jul-78 43 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SANDRI ANAK 25-Nov-00 21 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LA TJI KK 02-Feb-56 71 1 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA DIANA ISTRI 24-Sep-72 49 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WIDIAWATI ANAK 27-Jan-92 29 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. ANITA ANAK 03-Jul-98 23 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FITRIANI ANAK 17-Nov-00 21 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RISAL ANAK 25-May-02 19 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD RAFLI ANAK 31-Jul-07 14 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LD AZILU KK 31-Dec-62 59 1 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD. HASNIATI ISTRI 08-Aug-69 52 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. WULANDARI ANAK 06-Jul-96 25 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. SULFITRI ANAK 15-Sep-98 23 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. PURNAMA ANAK 17-Mar-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. LIONTIN ANAK 05-Jun-05 16 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 LA JINGA KK 10-Aug-73 48 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD IRA ISTRI 15-Apr-79 42 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD BARIANA ANAK 19-Apr-00 21 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD MARIANA ANAK 02-Apr-01 20 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SUTIANA ANAK 13-Jan-05 16 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD ASTIKA ANAK 13-Jul-07 14 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD . SUTIANA ANAK 12-Aug-08 13 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

5-01-2022 MUSTAFA KK 07-Sep-85 36 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD. SARWIA ISTRI 12-Dec-79 42 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MUSRIFA R ANAK 29-Aug-09 12 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MURNI CAHYANI ANAK 13-Jul-11 10 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WEWANGI INDAH BERKA ANAK 22-Apr-16 5 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
06-01-2022 LD. MENDE KK 08-Mar-81 40 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
WD IRI ISTRI 03-Sep-82 39 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD ASWAN ANAK 17-Apr-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD FAISAL ANAK 10-Nov-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD IRFAN ANAK 20-Aug-06 15 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD RAYA ANAK 09-Dec-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD RIANA ANAK 02-Sep-10 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. RIANTI ANAK 07-Jan-12 9 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. KILA CAHAYA ANAK 19-Apr-15 6 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LA ODE ADI KK 07-Sep-85 36 1 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD. PIANA ISTRI 12-Dec-79 42 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD. RESTU MULIA ANAK 29-Aug-09 12 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA ODE ZAHRIL ANAK 13-Jul-11 10 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD SARFIN KK 01-Jul-71 50 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD RASNA ISTRI 01-Jul-75 46 2 PEDAGANG 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SARNILA ANAK 01-Jul-95 26 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD KEMBANG SARI ANAK 01-Jul-97 24 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SUTRIANTI ANAK 10-Jul-99 22 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SINAR ANAK 01-Dec-10 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD BADU KK 01-Jul-81 40 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD NONA ISTRI 01-Jul-86 35 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD DIANDRA ANAK 01-Jul-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD ASTARI ANAK 01-Jul-07 14 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD KINAR ANAK 25-Nov-16 5 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD AMIRUDIN KK 10-Oct-84 37 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD YANTI ISTRI 31-Dec-82 39 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD FARMAWATI ANAK 21-Dec-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD RIDWAN ANAK 29-Jan-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD ASYIFA ANAK 10-Jan-05 16 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD ABU KK 01-Jul-78 43 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD NIMA ISTRI 12-Oct-79 42 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD RISKIYANTI ANAK 15-Jun-02 19 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD PUTRI MELANI ANAK 30-Jul-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD RIFAL ANAK 17-Nov-09 12 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD REFAN ANAK 02-Nov-11 10 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
06-01-2022 LD.TOMI KK 10-Aug-98 23 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD MURNIATI ISTRI 16-Jun-99 22 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
WD.NABILA ANAK 13-Jan-19 2 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD ANWAR KK 01-Jan-78 43 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WD ERNA ISTRI 01-Jul-80 41 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD IRWAN ANAK 01-Dec-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD FERDI ANAK 01-Jun-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD RENDI ANAK 01-Jul-09 9 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LM. AL ISRA KK 20-Jun-00 21 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD YUSDA WATI ISTRI 01-Feb-98 23 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
WD.NURHIDAYAH ANAK 23-Mar-19 2 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD BAHTIAR KK 12-May-92 29 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA ALIATI ISTRI 09-Apr-93 28 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD IZAL ANAK 10-Feb-11 10 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SALSA ANAK 03-May-12 9 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD MARFIN KK 01-Sep-87 34 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD MILA ISTRI 05-Feb-93 28 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD MIKAILA ZALINDRA ANAK 27-Jul-13 8 2 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD SUCI RAHMAWATI ANAK 06-Mar-16 5 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD MUHAYA KK 01-Jul-49 72 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD MUHI ISTRI 07-Jan-55 66 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LD HERMAN KK 08-Jul-93 28 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WD MUSIANA ISTRI 06-Mar-90 31 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD FEBRIYANI ANAK 22-Feb-10 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WD NURAQILA ANAK 31-Jul-14 7 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LA EMI KK 01-Jul-88 33 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA JUMI ISTRI 10-Jul-81 40 2 PETANI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
LA ARSUN ANAK 07-Jul-98 23 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA ASWANDI ANAK 10-Jul-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA AMSINA ANAK 17-Jul-06 15 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA AZAN ANAK 17-Dec-07 14 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
 ANUM ATIFA ANAK 26-Nov-18 3 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

06-01-2022 LA PEYE KK 11-Oct-88 33 1 NELAYAN 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA ASNIA ISTRI 01-Oct-96 25 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
VERSI AULIA ANAK 01-Sep-14 7 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
VERNI AULIA ANAK 01-Sep-17 4 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA DAN KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS Ya

Tidak

Keterangan : Klasifikasi Rumah Tangga Ber-PHBS :

* Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan *RT Ber-PHBS jika seluruh Indikator PHBS dijawab (Ya atau 1)
* Pendidikan : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana *RT Tidak Ber-PHBS jika satu atau lebih Indikator PHBS dijawab (Tidak atau 0)
* Isian Indikator : 1 = Ya, 2 = Tidak Matanauwe, 26 Januari
PHBS
2022
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Siontapina Programer Promkes

EMIRAT, SKM EMIRAT, SKM

Nip. 19770427 200003 1 003 Nip. 19770427 200003 1 003
 KARTU SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

Puskesmas : SIONTAPINA Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Rumah
Nama Indikator PHBS Tangga
Ber-PHBS

Persalinan oleh Nakes

Tidak merokok dalam

Tanggal Survey

Makan Sayur buah

NO Desa / Petugas Status JK Pekerjaan Pendidikan

Timbang Balita
Survey

Jamban Sehat
Nama dalam Tanggal Lahir YA TIDAK

Aktifitas Fisik
Bebas Jentik
ASI Eksklusif

Cuci tangan
keluarga

Air Bersih

rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 DESA 07-01-2022 LA URI KK 18-Jun-72 49 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
MATANAUWE WA EDU ISTRI 01-Mar-76 45 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RIFKY ANAK 01-Feb-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RAFLY ANAK 16-May-04 17 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ZAKIR ANAK 26-Apr-10 11 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 DAHLAN KK 01-Jan-65 56 1 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA ALISIA ISTRI 01-Jul-69 52 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
INDRI SULISTIA ANAK 11-Jul-95 26 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
PUTRI LANDE ANAK 30-Jan-98 23 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALYA ANAK 11-Jun-07 14 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AZAN SALINA ANAK 4/10/2011 10 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 HARLIAS DANI KK 25-Jan-89 32 1 POLRI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

ASMAWATI ISTRI 26-May-89 32 2 IRT 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HUKMAIRA A. ANAK 11-May-14 7 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ZALFA NAQI ANAK 14-Nov-15 6 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 BAHLUL KK 10-Aug-88 33 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

INTAN P. ISTRI 25-Dec-96 25 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
AZMI SALMA A. ANAK 01-Mar-17 4 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA MBEKO KK 01-Jul-41 80 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA TINA ISTRI 01-Jul-76 45 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AGUS M. ANAK 01-Jun-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ADIT RAHMAT S. ANAK 12-Sep-06 15 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ADE ITA MUNA ANAK 07-Nov-11 10 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SINAR PUTRI A. ANAK 4/7/2016 5 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
07-01-2022 LA HENTI KK 31-Dec-72 49 1 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SUTIANA ISTRI 31-Dec-71 50 2 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AYU GANAWIA ANAK 30-Aug-99 22 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ANZELI ANAK 18-Dec-13 8 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
KHAIRUN M. ANAK 16-Jun-06 15 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SAKINAH ANAK 5/15/2008 13 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA NTALE KK 01-Jul-61 60 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

NURIANA ISTRI 31-Dec-56 65 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MAHREINI ANAK 27-Mar-92 29 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 JAMALUDIN KK 20-Mar-86 35 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

NURSIFA ISTRI 17-May-86 35 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DIFA NIRFANA ANAK 11/7/2011 10 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RIFKI SAFARAS ANAK 06-Mar-16 5 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 MUHARAM KK 26-Mar-89 32 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA RANY M. HABU ISTRI 07-Jun-97 24 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALI M HABU ANAK 13-Dec-15 6 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 UDIN N. KK 31-Dec-63 58 1 WIRASWASTA 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA TIARA ISTRI 31-Dec-60 61 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ISMAIL UDIN ANAK 21-Apr-98 23 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA ODE SANUSI KK 06-Mar-85 36 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

TUTI MAULANA ISTRI 1/7/1982 39 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RAHMAT AKBAR ANAK 08-Dec-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
M.JAMIATUL FAJAR ANAK 28-Aug-03 18 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AHMAD FAHMI ANAK 18-Apr-09 12 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA ODE ZAFRAN ANAK 6/10/2016 5 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

'07-01-2022 AGUS SIPRIONO KK 09-Aug-86 35 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

ATIKA H.J ISTRI 14-Apr-93 28 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ATIFAH NURUL ANAK 21-Feb-15 6 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AGNIYA NURUL ANAK 21-Feb-15 6 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 WA MULI KK 01-Jul-71 50 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

FIRMAN ANAK 01-Jul-97 24 1 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LINDA SARI ANAK 01-Jul-99 22 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SUKRI ANAK 01-Jul-01 20 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
07-01-2022 ISWANTO KK 3/24/1980 41 1 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DWI ISTANTI ISTRI 21-Aug-90 31 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MUTIA RAMADA ANAK 26-Aug-10 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RESTI RUMI SA ANAK 01-Jun-12 9 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
M.R AFIF ANAK 30-Oct-16 5 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA MARI KK 08-May-73 48 1 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA BILU ISTRI 09-Mar-73 48 2 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ANITA KAROLINA ANAK 31-Dec-97 24 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HALIMA ANAK 04-Mar-00 21 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ARIYANTO ANAK 11-Jun-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FADHIL ANAK 1/9/2010 11 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
-
07-01-2022 LA AWU KK 01-Jul-50 71 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA USI ISTRI 01-Jul-57 64 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LABIB MUBARAK ANAK 15-Nov-93 28 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WAHYUNITA ANAK 17-Jun-99 22 2 - 5 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 WA MURNI KK 9/21/1976 45 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

ABDUL JAFAR R. ANAK 06-Jan-96 25 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MUH.ALI HANAFI ANAK 24-May-99 22 1 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMARDIN S. ANAK 24-Sep-00 21 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SOVY HARPIANI ANAK 31-Mar-05 16 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MARFILLA M. ANAK 9/23/2010 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 AHMAD RIFAI KK 01-Dec-62 59 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

BAINUN ISTRI 01-Dec-67 54 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SITI NURBAYA ANAK 01-Dec-00 21 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ARJUNA ANAK 01-Dec-05 16 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA ALIASI KK 12/31/1962 59 1 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

SURIANI ISTRI 01-Jul-69 52 2 PNS 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ABU ALIASUR ANAK 15-Oct-01 20 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LD. KARWIN KK 12-Oct-92 29 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

SUNARLIN ISTRI 12-Apr-88 33 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD.HIDAYAT ANAK 8/23/2011 10 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
 WD.KAILA ANAK 07-Apr-15 6 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 WA MUHAYA KK 01-Jul-75 46 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA ODE SUCI ANAK 11-Dec-01 20 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA YONO SUCI ANAK 01-May-06 15 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
JEAN SUCI ANAK 01-Dec-07 14 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA MATO KK 10-Oct-75 46 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

SALBIAH ISTRI 05-Dec-76 45 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SALVA ASRIANTO ANAK 28-Nov-14 7 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

07-01-2022 LA NGADU KK 04-Apr-36 85 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA ITORO ISTRI 6/17/1966 55 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SARIANA MARTHA ANAK 08-Feb-93 28 2 - 5 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA DAN KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS Ya

2 Tidak

Keterangan : Klasifikasi Rumah Tangga Ber-PHBS :

* Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan *RT Ber-PHBS jika seluruh Indikator PHBS dijawab (Ya atau 1)
* Pendidikan : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana *RT Tidak Ber-PHBS jika satu atau lebih Indikator PHBS dijawab (Tidak
atau 0)
* Isian Indikator : 1 = Ya, 2 = Tidak Matanauwe, 26 Januari
PHBS
2022
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Siontapina Programer Promkes

KK
ISTRI

EMIRAT, SKM EMIRAT, SKM

Nip. 19770427 200003 1 003 Nip. 19770427 200003 1 003
 KARTU SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

Puskesmas : SIONTAPINA Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Rumah Tangga
Nama Indikator PHBS
Ber-PHBS

Persalinan oleh Nakes

Tidak merokok dalam

Tanggal

Makan Sayur buah

Survey / Pendidika
NO Desa Petugas Status JK Pekerjaan n

Timbang Balita

Jamban Sehat
Nama dalam Tanggal Lahir YA TIDAK

Aktifitas Fisik
Survey

Bebas Jentik
ASI Eksklusif

Cuci tangan
keluarga

Air Bersih

rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DESA 10-01-2022 LA BATI KK 01-Jul-72 49 1 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
BAHARI SI NURIANA ISTRI 15-May-71 48 2 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
MAKMUR RAFLI ANAK 05-Feb-05 16 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
RADIANSYAH ANAK 17-Dec-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
YASTI ANAK 08-May-10 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
IKBAL ANAK 09-Nov-15 6 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
WILDA ANAK 15-Feb-17 4 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 LA NIHA KK 01-Jul-67 54 1 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI WABIBA ISTRI 02-Jun-70 51 2 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SELVIA ANAK 09-Mar-02 19 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI NTOMA KK 01-Jul-76 42 1 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
KALEMPE ISTRI 01-Jul-80 41 2 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI JUNA ANAK 01-Jul-02 19 1 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI INDI ANAK 01-Jul-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI CINTA ANAK 01-Jul-05 16 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI PENDI ANAK 01-Jul-07 14 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 RUWATI KK 01-Jul-70 51 2 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI PUMPUNG ANAK 01-Jul-96 25 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI NISA ANAK 01-Nov-10 11 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI YOGA ANAK 16-Jun-16 5 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI BABA KK 01-Jul-38 83 1 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI KALUMBO ISTRI 01-Jul-50 71 2 NELAYAN 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI PENGKOH ANAK 01-Jul-95 26 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI MEJENG KK 01-Apr-91 30 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI TOMY ANAK 01-Dec-07 14 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI MUTI ANAK 03-Aug-14 7 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
10-01-2022 SI HAMER KK 01-Dec-72 49 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI SINNI ISTRI 01-Dec-89 32 2 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI UPIN ANAK 01-Dec-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI LUKI ANAK 01-Dec-11 10 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI FIRDA ANAK 01-Dec-14 7 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI WILDA ANAK 31-Oct-16 5 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI RAHMAN KK 01-Jul-82 38 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI ECE ISTRI 01-Jul-87 34 2 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI ILLA ANAK 01-Apr-02 19 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI WINNA ANAK 01-Mar-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI WIRNA ANAK 01-Mar-08 13 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI SUKRI ANAK 01-Jan-99 22 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI TOU KK 11-Jun-86 35 1 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
WA TINA ISTRI 05-Jul-88 33 2 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
ELJI MURIA B ANAK 10-Jun-06 15 1 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
EAGYL MURIA ANAK 14-Apr-09 12 2 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
FAJRIL MURIA ANAK 01-Jun-11 10 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 RUSDIN KK 06-Sep-83 37 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SI ANA ISTRI 01-Jul-88 33 2 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
MARISA PUTRI ANAK 05-Sep-04 17 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
DEWI KRISNA ANAK 22-Jun-06 15 2 - 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
MUH. FAJAR ANAK 06-Jan-12 9 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI NTOMA KK 08-Dec-70 51 1 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 2
SITTY ISTRI 01-Dec-73 48 2 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SAMPURAGA ANAK 08-Apr-03 18 2 - 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI PANDI ANAK 01-Dec-08 13 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI NANTE KK 01-Jul-65 56 1 NELAYAN 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI ITA ISTRI 01-Jul-87 34 2 NELAYAN 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
SI RIO ANAK 08-Jul-10 11 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI AULIA ANAK 10-Mar-11 10 1 - 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI YULIA ANAK 21-Aug-16 5 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
YANAS ANAK 04-Mar-18 3 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
2
10-01-2022 SI TONO KK 01-Jul-89 32 1 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI WADETI ISTRI 01-Dec-90 31 2 NELAYAN 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
SI TETI ANAK 02-Feb-12 9 2 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 2
FIKRAN ANAK 22-Feb-17 4 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA DAN KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS Ya

 Tidak -

Keterangan : - Klasifikasi Rumah Tangga Ber-PHBS :

* Jenis : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan *RT Ber-PHBS jika seluruh Indikator PHBS dijawab (Ya atau 1)
* Kelamin
Pendidika : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana *RT Tidak Ber-PHBS jika satu atau lebih Indikator PHBS dijawab (Tidak atau 0)
* nIsian : 1 = Ya, 2 = Tidak
Indikator
PHBS Matanauwe, 26 Januari 2022
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Siontapina Programer Promkes

EMIRAT, SKM EMIRAT, SKM

Nip. 19770427 200003 1 003 Nip. 19770427 200003 1 003
 KARTU SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

Puskesmas : SIONTAPINA Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Rumah Tangga
Nama Indikator PHBS
Ber-PHBS

Persalinan oleh Nakes

Tidak merokok dalam

Tanggal Survey

Makan Sayur buah

NO Desa / Petugas JK Pekerjaan Pendidik
Status an

Timbang Balita

Jamban Sehat
Survey Nama dalam Tanggal Lahir YA TIDAK

Aktifitas Fisik
Bebas Jentik
ASI Eksklusif

Cuci tangan
keluarga

Air Bersih

rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 DESA 11-01-2022 WA SIBARI KK 01-Jul-47 74 2 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WALOMPO PUTRA ANAK 01-Jul-08 13 1 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 ELIN KK 24-Apr-92 29 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

SURIANI ISTRI 06-Nov-92 29 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NAYLA PUTRI ANAK 16-Jan-17 4 2 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA IDEPU KK 01-Jul-71 50 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA RUKAIYA ISTRI 01-Jul-74 47 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 WA IROJI KK 01-Jul-65 56 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

LA BENO ANAK 01-Jul-91 30 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
NIRWANA ANAK 31-Dec-98 23 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LD ALI POTI ANAK 01-Jul-96 25 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RUWAIDA ANAK 25-Jun-90 31 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FAILA SUFHA ANAK 10-Nov-11 10 2 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 WA TEREI KK 01-Jul-60 61 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

LA BAUDIN ANAK 02-Jun-95 26 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
AYUSRA ANAK 02-Aug-08 13 2 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA DINDA ANAK 14-Jul-10 11 2 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ABRAYEN ANAK 09-Jul-12 9 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 HASRUDIN KK 03-Feb-87 34 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

RUSTIA ISTRI 01-May-88 33 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RAMADAN ANAK 07-Aug-13 8 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
M. ALGIFAHRI ANAK 26-Jun-15 6 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
11-01-2022 WA ISENTI KK 05-Nov-50 71 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
BAHAR ANAK 10-Oct-89 32 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1
FENI ANAK 09-May-94 27 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ABIL ANAK 25-Jul-13 8 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
NABILA ANAK 23-Apr-15 6 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA SUNCUNGI KK 12-Oct-54 67 1 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA IMASI ISTRI 01-Jul-68 53 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
KAMI SARMAN ANAK 15-May-98 23 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ZALNI ANAK 26-Apr-91 30 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MASRI ANAK 11-Apr-97 24 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ALWIN ANAK 20-Sep-18 3 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 WA DARI KK 01-Jul-73 48 2 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA JULEHA ISTRI 01-Jul-05 16 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA IKRAM ANAK 01-Jul-07 14 1 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 M RIZAL KK 19-Oct-92 29 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

RINI ISTRI 20-Apr-90 31 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
DESI ANAK 24-Apr-06 15 2 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AZNITA ANAK 12-Mar-09 12 2 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RISNA PUTRI ANAK 20-Aug-15 6 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
RIDO ANAK 27-Jul-17 4 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
REZA ANAK 27-Jul-17 4 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA AIDU KK 01-Jul-58 63 1 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA GARAMU ISTRI 01-Jul-68 53 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 NURATABA KK 21-Apr-46 75 1 PETANI 1 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA IBUCU ISTRI 01-Jul-68 53 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA BAHARUDIN ANAK 07-Mar-95 26 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ALI TAUFAN ANAK 12-Jan-99 22 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SHOPIANA ANAK 11-Jan-02 19 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA UMU KK 01-Jul-58 63 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA MIU ISTRI 01-Jul-76 45 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
WA YASTI ANAK 03-Oct-00 22 2 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HARJUMRAN ANAK 20-May-04 17 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
MISJA ANAK 20-Mar-07 14 1 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
 MUSRING ANAK 01-Jul-11 10 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA IWADI KK 01-Jul-54 67 1 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA IKAWO ISTRI 01-Jul-60 61 2 PETANI 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
LA IRWANTO ANAK 02-May-01 20 1 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 M. AMIR KK 05-May-75 46 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA IDA ISTRI 17-Apr-86 35 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
KEYSA PUTRI ANAK 29-Oct-08 13 2 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FEBRIYANTI ANAK 13-Nov-12 9 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FERA FITRIA ANAK 13-Nov-12 9 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA JAIMA KK 09-Jul-81 40 1 PETANI 3 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

WA IBA ISTRI 03-May-82 39 2 IRT 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FERLINA ANAK 27-Jan-05 16 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HUMAIRA ANAK 06-May-16 5 2 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 JOHAR KELIATA KK 10-May-90 31 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

RISNAWATI ISTRI 12-Nov-92 29 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
FAJAR KELIATA ANAK 21-Dec-15 6 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA HAMPI KK 21-Feb-79 42 1 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 2 1

MULIANI ISTRI 01-Mar-82 39 2 IRT 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
HASRIANI ANAK 30-May-04 17 2 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ASBIN ANAK 25-May-06 15 1 3 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
YUSTIKA SARI ANAK 10-Aug-10 11 2 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
JUSFAN S ANAK 07-Jul-15 6 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 LA INDA KK 01-Jul-88 33 1 PETANI 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

TIRINA ISTRI 11-Jul-89 32 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
YUNSI ANAK 13-Apr-12 9 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
AFIFA ANAK 05-Feb-14 7 2 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
M. MAULANA ANAK 26-Jul-16 5 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
AULIA RAHMA ANAK 17-Feb-18 3 2 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11-01-2022 SAHRUDI KK 03-Feb-89 32 1 WIRASWASTA 4 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1

WA DAIANI ISTRI 27-Jan-88 33 2 IRT 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SAFARUDIN ANAK 17-Jan-11 10 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
SAWALRUDIN ANAK 22-Aug-12 9 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
 SOFIA RAHMADANI ANAK 28-Aug-14 7 1 - - - 1 1 1 1 1 1 1 1
ASRUDIN ANAK 24-May-16 5 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ALFINA ANAK 22-Aug-18 3 2 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA DAN KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS Ya

Tidak

Keterangan : Klasifikasi Rumah Tangga Ber-PHBS :

* Jenis : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan *RT Ber-PHBS jika seluruh Indikator PHBS dijawab (Ya atau 1)
* Kelamin
Pendidika : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana *RT Tidak Ber-PHBS jika satu atau lebih Indikator PHBS dijawab (Tidak atau 0)
* nIsian : 1 = Ya, 2 = Tidak
Indikator
PHBS Matanauwe, 26 Januari 2022
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Siontapina Programer Promkes

EMIRAT, SKM EMIRAT, SKM

Nip. 19770427 200003 1 003 Nip. 19770427 200003 1 003