Formulir 2.B.

Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : JANUARI 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 31 Januari 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Januari - Hal. 1

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : FEBRUARI 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 28 Februari 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Februari - Hal. 2

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : MARET 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 31 Maret 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Maret- Hal. 3 dari 16

Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

KUARTAL KE I : BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2021

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi
Jenis

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register

Jumlah Diterima
No Nama Anak Kelamin

Orang Tua
(KIA)

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(L/P)

Badan

Badan
Umur (Buruk/ Kurang/

Dasar

Sehat
%
(Bulan) Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cipta Desa, 31 Maret 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Rekap Anak Usia 0-23 Bulan Kuartal I (Januari s/d. Maret) - Hal. 4
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : APRIL 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 30 April 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - April - Hal. 5

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : MEI 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pengasuhan (PAUD)
Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan

Bersih
Umur Hasil

Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 31 Mei 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Mei - Hal. 6

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : JUNI 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 30 Juni 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Juni - Hal. 7

Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

KUARTAL KE II : BULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2021

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pengasuhan (PAUD)
Pemberian Imunisasi
Jenis

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register

Jumlah Diterima
No Nama Anak Kelamin

Orang Tua
(KIA)

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(L/P)

Badan

Badan
Umur (Buruk/ Kurang/

Dasar

Sehat
%
(Bulan) Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cipta Desa, 30 Juni 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Rekap Anak Usia 0-23 Bulan Kuartal II (April s/d. Juni) - Hal. 8
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : JULI 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 31 Juli 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Juli - Hal. 9

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : AGUSTUS 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 31 Agustus 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Agustus - Hal. 10

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : SEPTEMBER 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 30 September 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - September - Hal. 11

Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

KUARTAL KE III : BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2021

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi
Jenis

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register

Jumlah Diterima
No Nama Anak Kelamin

Orang Tua
(KIA)

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(L/P)

Badan

Badan
Umur (Buruk/ Kurang/

Dasar

Sehat
%
(Bulan) Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cipta Desa, 30 September 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Rekap Anak Usia 0-23 Bulan Kuartal III (Juli s/d. September) - Hal. 12
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : OKTOBER 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 31 Oktober 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Oktober - Hal. 13

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : NOPEMBER 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

Cipta Desa, 30 Nopember 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - November - Hal. 14

Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : DESEMBER 2021

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Kepemilikan Akses Air

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
Umur Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
0
Cipta Desa, 31 Desember 2021
Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Laporan Anak Usia 0-23 Bulan - Desember - Hal. 15

Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

DESA : CIPTA DESA KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : CIPTA DESA PROVINSI : JAWA TIMUR

KUARTAL KE IV : BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2021

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi
Jenis

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register

Jumlah Diterima
No Nama Anak Kelamin

Orang Tua
(KIA)

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(L/P)

Badan

Badan
Umur (Buruk/ Kurang/

Dasar

Sehat
%
(Bulan) Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ### Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cipta Desa, 31 Desember 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( Cipta Desa ) ( Cipta Desa )

Kepala Desa Cipta Desa Kader Pembangunan Manusia

Rekap Anak Usia 0-23 Bulan Kuartal IV (Oktober s/d. Desember) - Hal. 16