FORMULIR 2.B.

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : November 2021

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status Tikar Indikator Layanan
Status Gizi Anak

Pengasuhan (PAUD)
No Register Tanggal Lahir Anak (Normal /

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Imunisasi Dasar
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Buruk / Kurang /

Jamban Sehat
Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua
Stunting)

Akta Lahir
Air Bersih
Badan

Badan
Umur Umur Hasil
(Tahun) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 940704260720 PATRIK NUNAKI L 8/4/2021 GK 0 3 K Y Y Y T Y Y T T T T T
2 940704110820 CENDANA KORWAM P 8/11/2020 N 0 13 M Y Y Y Y Y Y T T T T T
3 940704020820 HANA M. SIBENA P 8/2/2020 GK 0 13 K Y Y Y T Y Y T T T T T
4 940704180821 SUGEN WARAMI L 8/18/2021 N 0 2 M Y Y Y T Y Y T T T T T
5 940704171120 LUKAS TOREY L 11/17/2020 N 0 15 M Y Y Y Y Y Y T T T T T
6 940704180720 IRA YOTENI P 7/18/2020 N 1 14 M Y Y Y T Y Y T T T T T
7 920704231021 ELLA ALISTHA WARAMI P 10/23/2021 N 0 1 M Y Y Y T Y Y T T T T T
8 920704020721 PITHEIN RUDOLF YOTENI L 7/2/2021 N 0 4 M Y Y Y Y Y Y T T T T T
9 920704170321 INA TOREY P 3/17/2021 GK 0 7 K Y Y Y T Y Y T T T T T
10 920704040821 PATRIK NUNAKI L 8/4/2021 GK 0 13 K Y Y Y T Y Y T T T T T
11 920704260721 JERMIAS NUNAKI L 7/26/2021 GK 0 4 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
12 920704190721 SAWAO YOTENI L 7/19/2021 GK 0 4 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
13 920704120821 STEPEN YOTENI L 8/12/2021 GK 0 3 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
14 920704180820 FIRA AKWAN P 8/18/2020 GK 0 13 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
15 920704020721 SEPTER YOTENI L 7/2/2021 N 0 4 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
16 920704061220 ANDRIS SAWKI L 12/6/2020 GK 0 11 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
17 920704051220 HERMAN SAWAKI L 12/5/2020 N 0 11 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
18 920704101020 MARKUS RUMAWI L 10/20/2020 GK 0 11 K Y Y Y Y Y Y T T T T T
19 940704040820 JERMIAS NUNAKI L 8/4/2020 N 0 0 M Y Y Y T Y Y T T T T T
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PAUDMendapatkan
(ParentingPelayanan
Bagi OrangPAUD
Tua Anak Usia 2 - 3 Tahun)
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun

(L/P)
No Rumah Nama Anak Tanggal Lahir Anak Bulan November Tahun 2021
(Tgl/Bln/Thn) Anak Usia Anak Usia
Tangga 2-<3

April
Mar

Mei

AgS

Sep
Feb

Jun
Jan
Tahun 3 - 6 Tahun

Jul
a b c d e f
1 R1 ARILEKS YOTENI L 3/3/2017 √ X X X X X X √ √ √
2 R2 YOHAN YOTENI L 7/18/2017 √ X X X X X X √ √ √
3 R3 JETRIS YOTENI L 6/6/2017 √ X X X X X X √ √ √
4 R4 ELIS YOTENI P 8/26/2018 √ X X X X X X √ √ √
5 R5 JOSUA G. INDUBRI L 1/24/2018 √ X X X X X X √ √ √
6 R6 JUMELDA SIBENA P 7/17/2018 √ X X X X X X √ √ √
7 R7 MICHAEL WARAMI L 10/10/2017 √ X X X X X X √ √ √
8 R8 WILHELMUS YOWENI L 10/25/2018 √ X X X X X X √ √ √
9 R9 RICHARDO HAMADI L 9/20/2018 √ X X X X X X √ √ √
10 R10 ROSINA SAWAKI P 6/27/2017 √ X X X X X X √ √ √
11 R11 LIDIA YOTENI P 7/20/2017 √ X X X X X X √ √ √
12 R12 IRIAN JANO F. J, RARIARU L 11/2/2017 √ X X X X X X √ √ √
13 R13 CRISTIAN R. A. F. RARIARU L 10/11/2018 √ X X X X X X √ √ √
14 R14 MARCELO WARAMI L 10/1/2017 √ X X X X X X √ √ √
15 R15 YAN JETRO YOTENI L 11/2/2018 √ X X X X X X √ √ √
16 R16 LAURINA YOTENI P 11/2/2017 √ X X X X X X √ √ √
17 R17 TORA YOTENI P 11/2/2017 √ X X X X X X √ √ √
18 R18 DANIEL NUNAKI L 4/20/2019 √ X X X X X X √ √ √
19 R19 DASNIA NUNAKI P 5/14/2019 √ X X X X X X √ √ √
20 R20 KARUTARERI TOREY P 12/10/2020 √ X X X X X X √ √ √
21 R21 DANIEL NUNAKI L 4/20/2019 √ X X X X X X √ √ √
22 R22 DASNIA NUNAKI P 5/14/2019 √ X X X X X X √ √ √
23 R23 MISELA WINDESI P 2/20/2020 √ X X X X X X √ √ √
24 R24 YUDHA D. MARIAI L 2/15/2019 √ X X X X X X √ √ √
25 R25 MARTHENCE TOREY P 12/24/2019 √ X X X X X X √ √ √
26 R26 DINA VANNIA E. YOTENI L 9/11/2019 √ X X X X X X √ √ √
k
UD
a Anak Usia 2 - 3 Tahun)
ak 3 - 6 Tahun
1
Nov

Des
Okt

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : November 2021

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Tanggal Melahirkan
Status Kehmilan

Pemeriksaan Nifas
No No Register Nama Ibu (NORMAL / KEK /

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KIA)

Kehamilan
RESTI)

IH)
Fe
a b c d e f g h i
1 SOPIA INGGO NUSOWI N 5 - Y Y Y T

2 HERMALINA SAMBERI N 4 - Y Y Y Y

3 WELDEMINA RUMBIAK N 2 - Y Y Y Y
 mber 2021

Y
T

Y
Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air tus Penerimaan Indikator

T
T

T
Bersih

T
T

T
Kepemilikan Jamban

T
T

T
m
Jaminan Kesehatan