KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT : Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub. dgn Kepala

Jenis pekerjaan
Jenis Kelamin

Pendidikan

Persalinan ke

ASI Eksklusif

Aktifitas Fisik

dalam rumah
Umur

Jamban Sehat
Menggunakan
Cuci Tangan
Klasifikasi

bayi & balita

Menimbang
RmhTgg

Diet Sayur
Tingkat

Air Bersih

dan Buah

Merokok

merokok
Penghasilan sebulan PHBS *)

Nakes
No Nama

Tidak

Tidak
PSN
(Rp.) coret salah
satu
Th Bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sehat /
Tidak
Sehat

Skor Rumah Tangga

 REKAPITUASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Desa CONDONG Blok : grogolan 1

RUMAH
JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT TANGGA PHBS GHS
SEHAT

n Jambgunaka
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

Nake linan ke

n Air gunaka
MEROKOK

h
lusif

sik

rumah ok dlm
lita

dgn Ai ngan
Bayi bang

dan Bu yur
r Bersi
No. Nama KK

ah

ta s Fi
Bersi

Seha an
& Ba
sk

Sa
PSN
Ta
Menim
Klasifik Klasifi Klasifi

ASI Ek

Merok
Meng

Tidak
Meng
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th) Skor Skor Skor

Persa
s

Diet
t

Aktifi
asi kasi kasi

Cuci
DLM RMH GARAM SUPLEMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 anto 1 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

2 AHMAD 1 5 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 4 TS 2 TS 0 1 1

3
NANANG KOSIM 1 1 2 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
4 SUHARTONO 1 3 1 O 1 1 1 1 1 1 1 1 9 S 6 S 3 S 1 1 1
5 M,ARIFIN 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 O 9 TS 7 S 2 TS 0 1 1
6 SUTOMO ANWAR 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 O 9 TS 7 S 2 TS 0 1 1
7 M HASAN 1 3 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
8 M SYIFAUDDIN 1 2 1 0 1 1 1 0 O 1 1 O 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
9 SUPANDI 2 4 1 O 1 1 1 O O 1 1 O 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
10 ABDURRAHMAN 1 4 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 6 TS 2 TS 0 1 1
11 AHMAD BAIDOWI 1 4 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
12 NASIR 1 2 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
13 MARYO 1 4 1 O 1 1 1 O O 1 1 O 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
14 IBROHIM 1 2 1 O 1 1 1 1 1 1 1 O 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
15 BUDI 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9 TS 7 S 2 TS 0 1 1
16 SUTIKNO BUHAR 1 6 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

17 M SAHAM 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 9 TS 7 S 2 TS 0 1 1

18 NADIN1 1 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

19
TURI 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

20
BUSEN 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS...... 6 S...... 2 TS...... 0 1 1
(Sehat (Seha (Sehat
Jumlah ) t) )

%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13) Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”

REKAPITUASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Desa CONDONG Blok : grogolan 1 RUMAH

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT TANGGA PHBS GHS
SEHAT

kan guna
kan Ai guna
g Ba ban
ke Na linan

dan Bu yur

mah
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

tas
if

an

ah
kes

dlm rukok
Balita &
No. Nama KK MEROKOK

lus

Bersi r

Sa
Seha n

PSN
dgn Ai
Menim

Cuci

Bersi r
Tang

Meng

Aktifi
Persa

yi

Meng

Jamba

Tidak
h

Fisik
Eksk

Mero
Klasifik Klasifi Klasifi

t
ASI

Diet
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th) Skor Skor Skor
asi kasi kasi DLM RMH GARAM SUPLEMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
21 HALIMA O 0 0 5 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 4 TS 2 TS 2 TS 0 1 1
22 SANO 1 3 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
23 LUKMAN 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9 TS 7 S 2 TS 0 1 1
24 FAUSI JUMAKU 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS 2 TS 0 1 1
25 SUMARTO EMBAN 1 7 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 5 TS 3 TS 2 TS 0 1 1
26 TAUHID 1 5 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
27 SHOLIHIN 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
28 MUSARI 1 5 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
29 SUPARDI 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS 2 TS 0 1 1
30 SOLIHIN 1 2 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
31 SUNAR PARYO 1 5 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
32 ABD ROHIM 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
33 M WAHIDIL HIJRIAH 0 3 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 4 TS 2 TS 2 TS 0 1 1
34 BUDIANTO 1 4 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
35 MISNADI 1 2 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
36 M ASAN 1 3 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
37 MAHFUD 1 2 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
38 HARTONO 1 1 2 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 6 TS 4 TS 2 TS 0 1 1
39 M GOZALI 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

40 M HUSNI
ALBABILLAH 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

...... ...... ......

(Sehat (Seha (Sehat
Jumlah ) t) )
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13) Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”

REKAPITUASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Desa CONDONG Blok : grogolan 1 RUMAH

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT TANGGA PHBS GHS
SEHAT

kan guna
kan Ai guna
g Ba ban
ke Na linan

dan Bu yur

mah
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

tas
if

an

ah
kes

dlm rukok
Balita &
No. Nama KK MEROKOK
lus

Bersi r

Sa
Seha n

PSN
dgn Ai
Menim

Cuci

Bersi r
Tang

Meng

Aktifi
Persa

yi

Meng

Jamba

Tidak
h

Fisik
Eksk

Mero
Klasifik Klasifi Klasifi

t
ASI

Diet
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th) Skor Skor Skor
asi kasi kasi DLM RMH GARAM SUPLEMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
41 HASAN KUMAR 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1
42 TOHE 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS 0 1 1

...... ...... ......

(Sehat (Seha (Sehat
Jumlah ) t) )
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13) Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 REKAPITUASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Puskesmas : …………………………….
Kecamatan :………………………….
RUMAH
JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT TANGGA PHBS GHS
SEHAT

n Jam gunaka
Nake linan ke
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

n Air gunaka
rsih
klusif

isik

ruma kok dlm

lita

dgn A angan
Bayi bang

dan ayur
No. NAMA DESA

ih

Buah
Seha ban

tas F
& Ba

ir Be

Bers

PSN
ks

S
im
Klasifik Klasifi Klasifi

g
T

Tidak
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th) Skor Skor Skor

Meng
a

h
s

ASI E

Diet
t

Mero
Men
Men

Aktifi
asi kasi kasi

Pers

Cuci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 ...... ...... ......

(Sehat (Seha (Sehat
Jumlah ) t) )

%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13) Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 REKAPITULASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA
TINGKAT DESA/KELURAHAN

Desa :
RUMAH TANGGA
JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT PHBS GHS
SEHAT

Buah ayur dan

dlm ru Merokok
Air B gunakan

Jamb gunakan
Gol.

Nake linan ke

ehat
sif

isik
rsih
NO BLOK / DASA WISMA

lita
BAYI Balita Gol Umur

Bayi bang

dgn A angan
Umur

ksklu

tas F
& Ba

mah
ir Be

an S

PSN
ersih
Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

im

T
a
s

ASI E

S
g

Tidak
Men

Aktifi
Pers

Men
Cuci

Men
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

Diet
1. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

2. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

3. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

4. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

5. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

6. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

7. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

8. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

9. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

10. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

%
11. Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

%
Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)
Desa
%
 REKAPITULASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA
KECAMATAN

Kecamatan :
RUMAH TANGGA
JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT PHBS GHS
SEHAT

dgn ATangan
sif

an Ja gunak

isik
Gol.

lita

rsih
an A gunak
Bayi bang
ke N linan

d a n a yu r
DESA

Seha mban
BAYI Balita Gol Umur

m ah
ksklu

Bu a h
a ke s
Umur

dlm rukok
tas F
& Ba

ir Be

PSN
Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

S
a

Bers ir

k
im

Mero
Tida
Pers

g
ih

t
ASI E

Me n

Diet
Cuci
Me n

Me n

Aktifi
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

%
Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

%
Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)

%
Jml ....(sehat) ....(sehat) ....(sehat)
Kecamatan
%
 REKAPITUASI
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Desa : CONDONG Blok : KRAJAN 1

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT

en
a Tan i
Men

Tida
c

s en
Pers

ggu
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

Aktifi
alina
No. Nama KK

Sayu
imb

naka
l

BaliCt u

nak

okok
Diet
nN
ih ggu
ang

r dan
Eksk

Bayi

Mer
gan

ih M
n ke

n Air

Jam

Buah
ASI

Fisik
dgn

Bers
BerM
Na k

aS
an

dlm
tas

rum
usif

Seh

k
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th) Skor Klasifikasi

bP
&
es

ah
at
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
DOSAN M.R 0 1 1 2 3 1 _ 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS
2 NAJI 0 0 0 6 6 _ _ 1 1 1 1 1 1 1 0 7 TS
3 ARGA 1 0 1 2 3 1 _ 1 1 1 0 1 1 1 0 7 TS
4 SLAMET 0 1 0 4 4 1 _ 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS
5 EDI 0 0 0 5 5 _ _ _ 1 1 1 1 1 1 0 6 TS
6 ROFII 0 0 0 4 4 _ _ _ 1 1 0 1 1 1 0 5 TS
7 MISTUR 0 1 0 3 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 TS

8
KUSBASAR 0 0 0 2 2 _ _ _ 1 1 1 1 1 1 0 6 TS
9 JASTRO 0 0 0 2 2 _ _ _ 1 1 0 1 1 1 0 5 TS
10 SUPAEDI 0 1 0 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 TS
11 RUDIANTO 0 1 0 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 TS

12 YEPPY
RENDRA W 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 11 TS

13 SITI
ROHAMA 0 0 0 4 4 _ _ _ 1 1 0 1 1 1 1 6 TS
14 HENDRA 0 1 1 2 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 TS

15 YOHAN
KUSYANTO 0 2 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 S

16 JONI
PURNOMO 0 0 0 2 2 _ _ _ 1 1 1 1 1 1 1 7 TS
17 SARU 0 0 0 2 2 _ _ _ 1 1 0 0 1 1 1 5 TS
18 JASIYA 0 0 0 1 1 _ _ _ 1 1 1 1 1 1 1 7 S
19 MAHMUDI 0 1 0 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 TS
20 AKHMAD 0 1 0 2 2 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 7 TS
Jumlah 2 (Sehat)
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = - Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13) Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 PHBS GHS

Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

15 16 17 18

6 S 2 TS
5 S 2 TS
6 TS 2 TS
6 S 2 TS
4 S 2 TS
3 TS 2 TS
6 TS 2 TS

4 S 2 TS
3 TS 2 TS
7 TS 2 TS
6 TS 3 S

6 TS 3 S

3 TS 3 S
6 TS 2 TS

9 S 3 S

4 S 3 S
2 TS 3 S
4 S 3 S
6 TS 2 TS
5 TS 2 TS
8 (Sehat) (Sehat)
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU
TATANAN RUMA

Desa : CONDONG Blok : LEDUK

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERIL

a i c
Men

n
Pers

BalitCu
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

alina
No. Nama KK

Air Me
Berggu
imb

Tan
Eksk

ang
Bayi

sihnak
gan
n ke

ASI

dgn
Nak

lusif

an
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

&
es
1 2 3 4 5 6
1 ARIS SS 0 1 0 2 1 _ 1 1
2 mustain,b 1 0 0 2 1 1 1 1
3 asmali 0 1 1 2 1 _ 1 1
4 agus 0 1 0 4 1 _

5
ZAINULLAH 1 0 0 2 1 0 1 1
6 HAPIT 1 0 0 2 1 1 1 1
7 AHMAT 0 1 0 2 1 _ 1 1
8 A.AZIZ 0 1 0 2 1 _ 1 1
9 RUSDI.ALM 0 1 0 1 1 _ 1 1
10 MUHIN 1 0 1 2 1 0 1 1
11 HERUDDIN 0 1 0 3 1 _ 1 1
12 RAHMAT 1 1 0 2 1 1 1 1
13 PADLI 0 1 0 3 0 _ 1 1

14 SADI
EFENDI 0 1 0 4 1 _ 1 1

15
SUKARMAN 0 1 0 3 1 _ 1 1
16 DUL HALIM 0 1 0 3 1 _ 1 1

17 NUR
HASANAH 0 1 0 1 1 0 _ 1
18 MAKSUM 0 1 1 3 1 _ 1 1
19 BUKADIN 0 1 0 2 1 _ 1 1
20 HANAFI 0 1 0 4 1 _ 1 1
JUMLAH
%
Keterangan :

REKAPIT
KUESIONER KAJIAN PERILAKU
TATANAN RUMA
Desa : CONDONG Blok : LEDUK
JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERIL

a i c
Men

n
Pers

BalitCu
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

alina
No. Nama KK

Air Me
Berggu
imb

Tan
Eksk

ang
Bayi

sihnak
gan
n ke

ASI

dgn
Nak

lusif

an
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

&
es
1 2 3 4 5 6

21 SYAMSUL
EFENDI 0 1 1 3 1 _ 1 1

22 ABDURRAH
MAN 0 1 0 35 1 _ 1 1
23 HUMAIDI 0 1 0 2 1 _ 1 1
24 SUPAR MO 0 1 0 3 1 _ 1 1
25 AHMAT EFE 0 1 0 2 1 _ 1 1
26 MAHFUD 0 1 0 3 1 _ 1 1
27 MOH SALA 0 1 0 2 1 _ 1 1
28 SAIFUL BAH 0 1 0 2 1 _ 1 1
29 SULAIMAN 1 0 1 2 0 1 1 1
30 MISBAHUL 0 1 0 2 1 _ 1 1
31 ANDI WAHY 0 1 0 2 1 _ 1 1
32 ARIFIN EFE 0 1 0 4 1 _ 1 1

Jumlah
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = -
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13)
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
AJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT PHBS

a i c

Diet

Tid
Ber Me
g
BalitCu

i
Air Me

Mer
Say
Berggu
Tan

una

h Aktif
nN
sihnak

ak
gan

sih ng

oko
kan
Jam

Fisik
dgn

dan
Bua
bPaS

dlm
tas
ur
an

rum
Seh
Air

Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

k
&

ah
at 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1 1 1 0 9 ts 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS

1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 7 TS
1 1 1 1 1 Err:522 8 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 1 10 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 10 S 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 5 TS

1 1 1 1 1 1 9 TS 6 TS

1 1 1 1 1 1 9 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS

1 1 1 1 1 1 8 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 10 S 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 6 TS
1 1 1 1 1 1 9 TS 6 TS
2 SEHAT 0 SEHAT

REKAPITUASI
AJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA
 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT PHBS
a i c

Diet

Tid
Ber Me
g
BalitCu

i
Air Me

Mer
Say
Berggu
Tan

una

h Aktif
nN
sihnak

ak
gan

sih ng

oko
kan
Jam

Fisik
dgn

dan
Bua
bPaS

dlm
tas
ur
an

rum
Seh
Air

Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

k
&

ah
at
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 1 1 1 0 10 S 7 TS

1 1 1 1 1 1 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 1 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 1 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS

1 (Sehat) 0 (Sehat)

Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)

Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 GHS
MEROKOK
Skor Klasifikasi DLM RMH GARAM SUPLEMEN
17 18 `1 1 1
2 ts 1 1 1
2 TS 1 1 1
2 TS 1 1 1

2 TS 1 1 1
2 TS 1 1 1
2 TS 1 1 1
2 TS 1 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 1 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS O 1 1
2 TS 0 1 1

2 TS 1 1 1

2 TS 1 1 1
2 TS 1 1 1

2 TS 1 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 1 1 1
0 SEHAT
 GHS
MEROKOK
Skor Klasifikasi DLM RMH GARAM SUPLEMEN
17 18

2 TS 1 1 1

2 TS 1 1
2 TS 1 1
2 TS 0 1
2 TS 0 1
2 TS 0 1
2 TS 1 0
2 TS 0 1
2 TS 0 1
2 TS 0 1
2 TS 0 1
2 TS 0 1

0 (Sehat)
 REKAPIT
KUESIONER KAJIAN PERILAKU
TATANAN RUMA

Desa : CONDONG Blok : GROG2

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERIL

a i c
Men

n
Pers

BalitCu
BAYI Balita Gol Umur

alina
No. Nama KK

Air Me
Berggu
imb

Tan
Eksk

ang
Bayi

sihnak
gan
n ke

ASI

dgn
Nak

lusif

an
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

es

&
1 2 3 4 5 6
1 MUSTOFA 1 0 0 2 1 1 1 1
2 RUDI 1 0 0 2 1 0 1 1
3 YASIN 0 1 0 3 1 _ 1 1
4 ZAINAL 1 0 0 2 1 1 1 1
5 SATRO 0 1 0 2 1 _ 1 1
6 ASRIP 0 1 0 3 1 _ 1 1
7 NIRIANTO 0 1 0 3 1 _ 1 1
8 SAMITO 0 1 0 2 1 _ 1 1
9 KUSNADI 0 1 0 3 1 _ 1 1
10 SIPUL 0 1 0 2 1 _ 1 1
11 MSADI 0 1 0 2 1 _ 1 1
12 HEDI 0 1 0 2 1 _ 1 1
13 PUJI 0 1 0 4 1 _ 1 1
14 SALEM 0 1 0 2 1 _ 1 1
15 HAFIT 0 1 0 3 1 _ 1 1
16 BUKARI 0 1 0 3 1 _ 1 1
17 SUPRIADI 0 1 0 3 1 _ 1 1
18 MARYO 0 1 0 6 1 _ 1 1
19 SATROMO 0 1 0 4 1 _ 1 1
20 SAWIANTO 0 1 0 3 1 _ 1 1
Jumlah
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = -
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13)
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”

REKAPIT
KUESIONER KAJIAN PERILAKU
TATANAN RUMA

Desa : CONDONG Blok : GROG2

 JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERIL

a i c
Men

n
Pers

BalitCu
No. Nama KK BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

alina

Air Me
Berggu
imb

Tan
Eksk

ang
Bayi

sihnak
gan
n ke

ASI

dgn
Nak

lusif

an
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

es

&
1 2 3 4 5 6
21 JUPRI 0 1 0 2 1 _ 1 1
22 SUYONO 0 1 0 2 1 _ 1 1
23 ASRI 0 1 0 2 1 _ 1 1
24 MALI 0 1 0 3 1 _ 1 1
25 SIPUL 0 0 0 2 1 _ 1 1
26 RAHMAN 1 0 0 2 1 1 1 1
27 SALE 0 1 0 2 1 1 1 1
28 JUMAL 0 1 0 3 1 1 1 1
29 SUBUR 0 1 0 2 1 1 1 1
30 KARIM 0 1 0 2 1 _ 1 1
31 KUSNADI 0 1 0 3 1 _ 1 1
32 YUDIANTO 0 1 0 2 1 _ 1 1
33 HAYYI 0 1 0 2 1 _ 1 1
34 ROKIP 0 1 0 2 1 _ 1 1

35 MIFTAHILLA
H 0 1 0 2 1 _ 1 1
36 SLAMET 1 1 0 3 1 1 1 1
37 MSAYEDI 0 1 0 2 1 _ 1 1
38 ANDIKA 0 1 0 3 1 _ 1 1
39 HOSNAN 0 1 0 4 1 _ 1 1
40 AHAMIN 0 1 0 3 1 _ 1 1
41 ARIPIN 0 1 0 2 1 _ 1 1
42 ARIANTO 0 1 0 4 1 _ 1 1
43 RUDI 0 1 0 3 1 _ 1 1
44 MISRO 0 1 0 2 1 _ 1 1
45 FAIS 0 1 0 2 1 _ 1 1
46 BUSRI 1 1 0 3 1 1 1 1
47 SURYADI 0 1 0 2 1 _ 1 1
48 HASAN 0 1 0 3 1 _ 1 1
49 HERMAN 1 1 0 3 1 1 1 1
50 BUDIONO 0 1 0 3 1 _ 1 1

Jumlah
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = -
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13)
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 REKAPITUASI
AJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT PHBS

a i c

Diet

Tid
Ber Me
g
BalitCu

i
Air Me

Mer
Berggu

Say
una
Tan

h Aktif
nN
sihnak

ak
gan

sih ng

oko
kan
Jam

Fisik
dgn

dan
Bua

dlm
bPaS

tas
ur
an

rum
Seh
Air

Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

k
&

ah
at
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 0 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 0 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 0 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
1 1 1 1 1 0 9 TS 7 TS
0 (Sehat) 0 (Sehat)

Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)

Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”

REKAPITUASI
AJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA
 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT PHBS
a i c

Diet

Tid
Ber Me
g
BalitCu

i
Air Me

Mer
Berggu

Say
Tan

una

h Aktif
nN
sihnak

ak
gan

sih ng

oko
kan
Jam

Fisik
dgn

dan
Bua

dlm
bPaS

tas
ur
an

rum
Seh
Air
Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

k
&

ah
at
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 0 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 1 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS

1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 0 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 5 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 7 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 6 TS 5 TS

0 (Sehat) 0 (Sehat)

Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)

Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 GHS
MEROKOK
Skor Klasifikasi DLM RMH GARAM SUPLEMEN
17 18
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
0 (Sehat)
 GHS
MEROKOK
Skor Klasifikasi DLM RMH
17 18
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 1 1 1
2 TS 0 1 1

2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1

0 (Sehat)
 REKAPIT
KUESIONER KAJIAN PERILAKU
TATANAN RUMA

Desa :CONDONG Blok : CURAHKUTK

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERIL

a i c
Men

n
Pers

BalitCu
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

alina
No. Nama KK

Air Me
Berggu
imb

Tan
Eksk

ang
Bayi

sihnak
gan
n ke

ASI

dgn
Nak

lusif

an
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

es

&
1 2 3 4 5 6
1 MAHMUD 0 1 0 4 1 _ 1 1
2 AMER 0 1 0 3 1 _ 1 1

3 ABDULWAH
ED 0 0 0 3 _ _ _ 1

4 MUHAMMA
D 1 0 0 4 1 _ 1 1
5 HANNAN 1 0 0 3 1 _ 1 1
MOHTOHE
6 R 1 0 0 3 1 _ 1 1
7 FAUZEN 1 0 0 3 1 _ 1 1
8 IMAM 1 1 0 2 0 1 1 1

9
SUPARMAN 0 1 0 3 1 _ 1 1
10 KRESNA 0 0 0 2 1 _ 1 1
11 MOHALIM 1 0 0 2 1 _ 1 1
12 JATEM 0 0 0 4 1 _ 1 1
13 SUNARYO 0 0 0 3 1 _ 1 1
14 MHASAN 0 0 0 2 1 _ 1 1
15 SUDRI 1 0 0 4 1 _ 1 1
16 AHMADI 1 0 0 3 1 _ 1 1
17 BUSREN 0 1 0 2 1 _ 1 1
18 SUBAIRI 0 1 0 3 1 _ 1 1
19 SUMAJI 0 1 0 5 1 _ 1 1

20 HASANSAIF
UDIN 0 1 0 3 1 _ 1 1
21 MSAUBAN 0 1 0 2 1 _ 1 1
22 MISWAR 1 0 0 4 1 0 1 1

23 MUHAMMA
DB 0 1 0 2 1 _ 1 1
24 HADERI 0 1 0 4 1 _ 1 1
25 SUGI 0 1 0 4 1 _ 1 1
26 HAJER 0 1 0 2 1 _ 1 1

Jumlah
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = -
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13)
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 REKAPITUASI
AJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

CURAHKUTK
INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT PHBS
a i c

Diet

Tid
Ber Me
g
BalitCu

i
Air Me

Mer
Berggu

Say
una
Tan

h Aktif
nN
sihnak

ak
gan

sih ng

oko
kan
Jam

Fisik
dgn

dan
Bua

dlm
bPaS

tas
ur
an

rum
Seh
Air

Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

k
&

ah
at
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S

1 1 1 1 1 0 6 TS 4 S

1 1 1 1 1 0 8 TS 4 S
1 1 1 1 1 1 9 S 7 S
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 1 9 S 7 TS

1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 9 S 7 S
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 1 9 S 7 S
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 1 9 S 7 S
1 1 1 1 1 1 9 S 7 S
1 1 1 1 1 1 9 S 7 S
1 1 1 1 1 0 9 S 7 S
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS

1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS

1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS
1 1 1 1 1 0 8 TS 6 TS

8 (Sehat) 11 (Sehat)

Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)

Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 GHS MEROKO GARAM

Skor Klasifikasi DLM RUMH YODIUM SUPLEMEN

17 18
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1

2 TS 0 1 1

2 TS 0 1 1
3 S 1 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
3 S 1 1 1

2 TS 0 1 1
3 S 0 1 1
2 TS 0 1 1
3 S 1 1 1
2 TS 1 1 1
3 S 1 1 1
3 S 1 1 1
3 S 1 1 1
3 S 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1

2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1

2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1
2 TS 0 1 1

8 (Sehat)
 REKAPITUASI
KUESIONER KADARZI

DESA :

ASI Eksklusif
PUSKESMAS :
INDIKATOR PERILAKU SEHAT KADARZI
Nama

Maka
No.

Berat

Vit.A,
TIDAK

bada

ggun

bang
Gara
Meni

neka

akan
seim
secx

Gizi(
bera

raga
terat

Supl
Posyandu
mba

Men

bery

eme
odiu
Skor KADARZI

gizi

Fe)
ara
KADARZI
ng

m/
ur

m
n
n

n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JML Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
% Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
 REKAPIT
KUESIONER KAJIAN PERILAKU
TATANAN RUMA

Desa : CONDONG Blok : Krajan 2

JUMLAH ANGGOTA KEL/ GOL UMUR INDIKATOR PERIL

a i c
Men

n
Pers

BalitCu
BAYI Balita Gol Umur Gol. Umur

alina
No. Nama KK

Air Me
Berggu
imb

Tan
Eksk

ang
Bayi

sihnak
gan
n ke

ASI

dgn
Nak

lusif

an
Air
(0-11 BL) (0-5 th) (> 5th) ( > 10 th)

es

&
1 2 3 4 5 6
1 haryono 0 1 0 2 1 _ 1 1
2 m.feni 0 1 0 3 1 _ 1 1
3 molyadi 0 1 0 2 1 _ 1 1
4 jumila 0 1 1 2 1 _ 1 1
5 taufik 0 1 1 2 1 _ 1 1

6
edi cahyono 1 1 0 2 1 _ 1 1
7 neman 0 1 0 3 1 _ 1 1
8 yudo 0 1 1 3 1 _ 1 1
9 ahmad 0 1 0 3 1 _ 1 1
10 edi 0 1 0 3 1 _ 0 1
11 husen 0 1 0 2 1 _ 1 1
12 zainul 0 1 0 3 1 _ 1 1
13 musekki 0 1 0 2 1 _ 0 1
14 asmadi 1 0 0 2 1 _ 0 1
15 molyadi 1 0 0 2 1 _ 0 1
16 sanen 1 0 1 2 1 _ 1 1
17 sahur 0 1 0 3 1 _ 1 1
18 ibrohim 0 2 1 2 1 _ 1 1
19 saiful 0 1 0 2 1 _ 1 1
20 usman ali 0 1 0 3 1 _ 1 1
21 imam 0 1 0 3 1 _ 1 1
22 muhammad 1 0 0 2 1 _ 1 1
23 paidi 0 1 1 2 1 _ 1 1
24 sumaryono 0 1 1 3 1 _ 1 1
25 sofyanhadi 1 1 0 2 1 1 1 1
26 purnomo 0 1 0 2 1 _ 1 1
27 acung 0 1 0 2 1 _ 1 1
28 yatayasin 0 1 0 2 1 _ 1 1
29 H.sigit 0 1 1 2 1 _ 0 1
30 llutfiyanto 0 1 0 2 1 _ 1 1
31 holili 0 1 0 4 1 _ 1 1
32 junaedi 0 1 1 4 1 _ 1 1
33 moh.esi 1 0 1 3 1 0 1 1
34 holik 1 0 0 2 1 _ 1 1
35 supardi 0 1 0 3 1 _ 1 1
36 akik zaman 1 0 0 2 1 _ 1 1
37 holili 0 1 0 4 1 _ 1 1
38 moniyanto 0 1 0 3 1 _ 1 1
39 fauzy 0 1 0 2 1 _ 1 1
 40 supanji 0 1 0 5 1 _ 1 1
41 misnari 0 1 0 4 1 _ 0 1

42 moch.machr
us 0 1 1 2 1 _ 1 1
43 ansori 0 1 0 2 1 _ 1 1
Jumlah
%
Keterangan : Kolom 3 s/d 12 : ya = 1, tidak = 0, tidak ada = -
Kolom 13 : Jml skor (kolom 3 s/d 13)
Kolom 14 : Tulis “ Sehat “ atau “ tidak Sehat”
Kolom 15 : Jml Skor (Kolom 3 s/d 9)
Kolom 16 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 REKAPITUASI
AJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA SEHAT PHBS

a i c

Diet

Tid
Ber Me
g
BalitCu

i
Air Me

Mer
Berggu

Say
una
Tan

h Aktif
nN
sihnak

ak
gan

sih ng

oko
kan
Jam

Fisik
dgn

dan
Bua

dlm
bPaS

tas
ur
an

rum
Seh
Air

Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi

k
&

ah
at
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s

1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 7 ts 5 ts
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 7 ts 5 ts
1 1 1 1 1 0 7 ts 5 ts
1 1 1 1 1 0 7 ts 5 ts
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 9 s 7 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 7 ts 5 ts
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 1 9 s 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 7 ts 5 ts

1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
1 1 1 1 1 0 8 ts 6 s
(Sehat) ...... (Sehat)

Kolom 17 : Jumlah skor( kolom 10 s/d 12)

Kolom 18 : Tulis “ Sehat” atau “ tidak Sehat”
 GHS

Skor Klasifikasi
17 18
2 ts
3 s
3 s
2 ts
2 ts

3 s
2 ts
3 s
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
3 s
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
3 s
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
3 s
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
3 s
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts
2 ts

2 ts
2 ts
...... (Sehat)