KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT : Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat

Penghasilan sebulan Diet Tidak Klasifikasi
ASI
No Nama kela- Kepala pekerja Pen-
(Rp.) Persali
Eksklus
Menim Cuci Air Jambn
PSN
Sayur Aktifitas Tidak merokok PHBS
min RmhTgg an didikan nan bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik Merokok dlm
Th Bln if
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

5 Sehat /
Tidak
6 Sehat
7

10

Skor Rumah Tangga