Anda di halaman 1dari 1

FORM ISIAN DATA DASAR SITT

Kode Puskesmas / Fasyankes


Nama Puskesmas / Fasyankes
Alamat LengkapPuskesmas / Fasyankes
Telepon
Fax
Email Instansi
Jumlah Penduduk Laki-laki
Jumlah Penduduk Perempuan
Nama Pengelola Program TB
Telepon / HP
Email
TTL
Pendidikan
Alamat
HP
Status PNS / HONORER / PTT
NIK
Pelatihan TB Sudah / Belum
Nama Dokter Umum
TTL
Pendidikan
Alamat
HP
Status PNS / HONORER / PTT
NIK
Pelatihan TB Sudah / Belum
Nama Petugas Laborat
TTL
Pendidikan
Alamat
HP
Status PNS / HONORER / PTT
NIK
Pelatihan TB Sudah / Belum
Nama Petugas Farmasi
TTL
Pendidikan
Alamat
HP
Status PNS / HONORER / PTT
NIK
Pelatihan TB Sudah / Belum

Anda mungkin juga menyukai