FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARE

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Ind
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
Status

(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T
ULANAN BAGI IBU HAMI:

S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Konvergensi
s Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

j k l m n o p
TS Y Y x 5 6 83%
TS Y Y √ 6 6 100%
TS Y Y √ 6 7 86%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ……… Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status

Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Kehmilan

Lengkap
(KEK/RISTI)

Bersih
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%