BUKU KUNJUNGAN POSYANDU LANSIA

JK/UMUR TEKANAN BERAT TINGGI

NO HARI/ TGL NAMA DARAH BADAN BADAN DIAGNOSA PENGOBATAN KETERANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 DAFTAR HADIR KADER

NO HARI/ TANGGAL NAMA JABATAN TANDA TANGAN

3
 BUKU TAMU POSYANDU LANSIA
N HARI/ NAMA ALAMAT INSTANSI KEPERLUAN KESAN/ PESAN TANDA TANGAN
O TANGGAL
 DATA KADER POSYANDU LANSIA
N NAMA ALAMAT PENDIDIKA TGL LAHIR/ STATUS JUMLAH KB MULAI JADI PEKERJAAN KETERANGAN
O N UMUR ANAK KADER

3
 RENCANA KERJA
JADWAL KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES

6
 BUKU KAS POSYANDU LANSIA
TANGGAL URAIAN NO.BUKTI PENERIMAAN TANGGAL URAIAN NO. BUKTI KAS PENGELUARAN
KAS (Rp) (Rp)
 AGENDA SURAT MASUK/ SURAT KELUAR
SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL NO SURAT DITERUSKAN TGL

YANG DARI PERIHAL LAMPIRAN KEPADA NO NO SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN
TERIMA SURAT DITERIMA SURAT
SURAT
STRUKTUR ORGANISASI POSYANDU LANSIA
KETUA
 FORMAT 3 :
CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS
POSYANDU MELATI

DESA KAMPUNG BARU

KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN TABALONG
FORMAT I : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

Tahun : ...
N NAMA NAMA BAYI TANGGAL LAHIR TANGGAL MENINGGAL KETERANGAN
O IBU BAPAK BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan:
1. Jumlah Ibu Hamil = Orang
2. Jumlah Bayi Lahir = Orang
3. Jumlah Bayi Meninggal = Orang
4. Jumlah Bumil, melahirkan dan nifas yang meninggal = Orang
FORMAT 3: REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER TAHUN 201
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : MUARA UYA
KABUPATEN : TABALONG
NO NAMA WUS & PUS U NAMA SUAMI TAHAPAN KELOMPOK JUMLAH ANAK L PEMBERIAN JENIS PENGGANTIAN KET
M KS DAWIS I IMMUNISASI TT KONTRA
U L SEPSI YG
R A DIPAKAI
YG YG I II III IV V TGL/ JENIS W P
HIDUP MENING BLN KONTR U U
GAL ASEPSI S S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
FORMAT 4 : REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DIWILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER 201..
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : MUARA UYA
KABUPATEN : TABALONG
NO NAMA IBU U ALAMT PENDAFTARAN HA L PMT HASIL PENIMBANGAN TABLET IMMUNISASI TT V CA
M KELP. MI I PEN TAMBAH I KU
PA
U DAWIS L L YUL DARAH T N
R KE- A HAN A
TGL UMUR J F M A M J J A S O N D I II III IV V
KEHAMI A E A P E U U G E K O E
N B R R I N L S P T V S BKS
LAN
T L T T I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FORMAT 5 : PENGISIAN DATA POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : MUARA UYA
KABUPATEN : TABALONG
N BULAN BAYI BALITA WU IBU JLH BAYI JLH KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR KET
O 0-12 1-5 S PUS HAMIL MENYUSU LAHIR WAFAT BUMIL KADER PLKB MEDIS
BLN THN I MELAHIRKAN PKK DAN
NIFAS POSYAND PARAMEDI
U S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
FORMAT 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU TAHUN 201..
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : MUARA UYA
KABUPATEN : TABALONG
NO IBU HAMIL JL JLH JLH JLH PENIMBANGAN JLH BAYI & JLH BAYI TG DI IMMUNISASI JLH WUS & BUMIL JLH K
H BU PESERTA BAYI & BALITA BALITA YG DPT BALIT E
BU FAS KB YG IMMUNISASI TT A YG T
TE DP MENDPT DIARE
KI T PEL. ULANG
VIT.
A
BULAN JLH JLH YG JLH YG K P S S K D N B DP DPT H B POLIO DPT/HB I II III I V
MEMERIKS MENDAPAT D I T G T PMT B C V
AKAN DIRI FE M L K M VIT. PEN 0 G
A Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 2 2 23 2 2 2 27 2 2 3 3 32 33 34 35
0 1 2 4 5 6 8 9 0 1
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

JADWAL POSYANDU LANSIA

DESA MANGKUPUM KECAMATAN MUARA UYA
TAHUN 2016

POSYANDU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES
 JADWAL POSYANDU BALITA
DESA KAMPUNG BARU KECAMATAN MUARA UYA
TAHUN 2015

POSYANDU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES

MELATI 7 4 4 8 6 3 1 12 2 7 4 2
 MAWAR 9 6 6 8 5 14 4 2 6 4

FORMAT 1
CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

POSYANDU :
DESA :
 KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN TABALONG
201

FORMAT 3
REGISTER WUS DAN PUS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI-DESEMBER 201

POSYANDU :
DESA :
 KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN TABALONG

FORMAT 4
REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI-DESEMBER 201

POSYANDU :
DESA :
 KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN TABALONG

FORMAT 5
PENGISIAN DATA POSYANDU
JANUARI-DESEMBER 201

POSYANDU :
DESA :
 KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN TABALONG

FORMAT 6
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
JANUARI-DESEMBER 201

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN TABALONG