STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA NO REGISTER KUNJUNGAN KE: TGL: Petugas

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I UPTD PUSKESMAS SESUA

IDENTITAS REMAJA

Nama Klien Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Umur/Tempat Tgl Lahir Suku Bangsa :

Alamat

No. Telp/HP Anak Ke ........ Dari ........

Tempat Tinggal 1. Tinggal dengan orang tua 2. Asrama 3. kontrak 4. Lain-lain...............

Sekolah/Kelas ......................./................................. Pekerjaan .............................../..............................

Pendidikan Ayah/Ibu ......................./................................. Pekerjaan Ayah/Ibu .............................../..............................

Status Perkawinan Orang Tua 1. Menikah 2. Cerai 3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain

Status Pernikahan 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain

 NAMA L/P UMUR NO REGISTER KUNJUNGAN KE : TGL Petugas

FORMULIR PASIEN PKPR UPTD PUSKESMAS SESUA

PENANGANAN KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :

Pemeriksaan fisik umum BB(kg) : TB(cm) : IMT : IMT/U (Z Score): TB/U (Z Score) :

Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

Status Gizi (lingkari yang sesuai) :

Gizi buruk/gizi kurang/normal/gizi lebih/obesitas

mmHG x/menit x/menit °C
Perawakan (lingkari yang sesuai) : Normal/Pendek/Tinggi
Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan laboratorium Darah : Urine : Lain-lain :

(sesuai algoritma yang
relevan)

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Koneseling :
PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS

Anamnesis HEEADSSS
Home Drugs

Employment/Education Sexuality

Eating Safety

Activity Suicide/depression

Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma yang relevan

Pemeriksaan Fisik Lainnya sesuai

algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan

Konseling
No. Knjungan Umur
No RM Nama Alamat Keluhan Diagnosa TD BB TB
Tgl
B U L P
 Tatalaksana Asal Kasus
Paraf
Therapy
Datang Hasil Petugas
Medis KIE / Konseling PKHS Sendiri Penjaringan Rujukan