Lampiran 1

STATUS PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I …………………………………

IDENTITAS REMAJA

NAMA KLIEN

UMUR/ TEMPAT TANGGAL LAHIR

Alamat

No Telp/ HP

1. Tinggal dengan orang tua 2. Asrama

Tempat Tinggal

…………………………/…………………………………
Sekolah/ Kelas

………………………./……………………………………..
Pendidikan Ayah/ Ibu

1. Menikah 2. Cerai
Status Perkawinan Orang Tua

1. Belum menikah 2. Menikah

Status Pernikahan
 NO REGISTER KUNJUNGAN KE : TGL :

JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

Suku bangsa :

Anak Ke … dari .. Ke………… dari……………..

3. Kontrak 4. lain-lain

Pekerjaan ……………/……………...

Pekerjaan Ayah / Ibu ……………………../…………………

3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain

3. janda/Duda 4. lain-lain
PETUGAS
 Nama:

FORMULIR PASIEN PKPR

PENANGANAN KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Anamnesis sesuai algori

Pemeriksaan Fisik umum BB (Kg) :

Tekanan Darah Frekuensi nadi (x/menit) Frekuensi napas (x/menit) Suhu ⁰C

Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan Laboraturium Darah : Urine :

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :
 L/P Umur No Register Kunjungan Ke TGL Petugas

Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :

TB (Cm): IMT : IMT/U (Z score): TB/U (Z score):

Status gizi (Lingkari yang sesuai) :

Gizi buruk/ gizi kurang / normal / gizi lebih / obesitas
perawakan (Lingkari yang sesuai) : Normal / pendek / tinggi

Lain-lain :
 PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS
Home :

Employment/Education

Eating

Activity

Lanjutan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma yang relevan

Pemeriksaan fisi lainnya sesuia algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan

Konseling
ANAMNESIS HEEADSSS
Drugs

Sexuality

Safety

suicide/depression