GIZI PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. PENDAHULUAN Kehamilan merupakan keadaan anabolik yang mempengaruhi

metabolisme semua zat gizi, pertumbuhan dan perkembangan janin, serta untuk persiapan menyusui. Untuk mendapatkan energi sesuai kebutuhan respon maternal maka dibutuhkan peningkatkan asupan makanan dan selera makan, penurunan sintesis lemak, serta penurunan kecepatan metabolisme basal. Pada masa menyusui kebutuhan zat gizi jauh lebih besar daripada saat wanita dalam masa kehamilan. Kenaikan berat badan selama kehamilan membantu penyimpanan zat gizi untuk saat masa pemberian ASI.1,2 Kehamilan merupakan saat berubahnya nafsu makan dan kebutuhan nutrisi. Apa yang ibu hamil makan dan minum akan mempengaruhi kesehatan bayi dan kenyamanan seorang ibu. Pada masa kehamilan seorang ibu akan memiliki kebiasaan baru mengenai pola makan maka akan berdampak pada kesehatannya. Mereka pun akan mendapatkan beberapa saran dari dokter mengenai kebiasaan tersebut.3 Saran pertama yang diterima oleh ibu, idealnya dilakukan sebelum terjadinya kehamilan yaitu saat seorang wanita memutuskan ingin memiliki anak. Kehamilan pada wanita dengan berat badan lebih, anorexia nervosa, atau pertumbuhan yang kurang sempurna, wanita-wanita tersebut memiliki kebutuhan nutrisi yang lebih.3 Nutrisi ibu hamil dari mulai konsepsi adalah faktor penting dalam perkembangan janin. Wanita hamil harus mengkonsumsi diet yang seimbang dan harus mengetahui kebutuhan khusus terhadap zat besi, asam folat, kalsium dan seng. Kualitas dan kuantitas diet pada saat kehamilan sangat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin yang dikandungnya. Kebutuhan energi dan nutrisi meningkat selama kehamilan untuk memastikan adaptasi ASI maternal yang

tepat terhadap kehamilan dan pertumbuhan janin yang optimal. Wanita dengan berat badan 58 kg (127 pon) memiliki asupan diet yang normal sebesar 2300 kcal/hari. Tambahan 300 kcal/hari dibutuhkan selama kehamilan dan tambahan 500 kcal/hari dibutuhkan pada saat menyusui.4,5

B. FISIOLOGI KEHAMILAN DAN LAKTASI B.1. Fisiologi Kehamilan Periode gestasi adalah sekitar 38 minggu sejak konsepsi. Selama kehamilan janin terus tumbuh dan berkembang sampai ke tahap ia mampu meninggalkan sistem penunjang kehidupan ibunya. Sementara itu, terjadi sejumlah perubahan fisik pada ibu untuk memenuhi segala kebutuhan kehamilan. Perubahan yang mencolok adalah pembesaran uterus. Uterus berkembang dan beratnya meningkat lebih dari dua puluh kali di luar isinya. Payudara membesar dan memiliki kemampuan untuk menghasilkan air susu. Sistem-sistem tubuh diluar sistem reproduksi juga melakukan penyesuaian yang diperlakukan. Volume darah meningkat sebesar 30% dan sistem kardiovaskular berespon terhadap peningkatan kebutuhan massa plasenta yang tumbuh.6 Pertambahan berat yang dialami selama kehamilan hanya sebagian yang ditentukan oleh berat janin. Sisanya terutama oleh peningkatan berat uterus, termasuk plasenta dan peningkatan volume darah. Aktivitas pernapasan meningkat sebesar 20% untuk memenuhi tambahan kebutuhan pemakaian O2 dan pengeluaran CO2 oleh janin. Pengeluaran urine meningkat dan ginjal juga mengekskresikan zat sisa dari janin. Peningkatan kebutuhan metabolik dari janin yang sedang tumbuh menyebabkan meningkatnya kebutuhan gizi ibu. Secara umum, janin akan mengambil apa yang diperlukannya dari ibu, walaupun hak tersebut dapat menyebabkan ibu mengalami defisit zat gizi.6

B.2. Fisiologi Laktasi Perkembangan alveolar dan pematangan payudara harus menunggu hormon kehamilan (progesteron, prolaktin, dan human placenta lactogen) untuk penyelesaian proses perkembangan. Pada pertengahan kehamilan kelenjar mampu mensekresikan ASI (kolostrum), walaupun fungsi yang sepenuhnya belum ada hingga jaringan dibebaskan dan inhibisi kadar progesteron yang bersirkulasi yang sangat tinggi. Tahapan ini disebut laktogenesis tahap pertama. Laktogenesis tahap kedua terjadi saat kadar progesteron turun setelah pengeluaran plasenta, selama hari ke-2 hingga hari ke-4 setelah persalinan. Tahap kedua mencakup peningkatan aliran darah mammary, dan pengambilan oksigen dan glukosa yang sangat besar. Pada hari kedua hingga hari ketiga pasca persalinan, terjadi sekresi ASI yang sangat besar. Hingga laktogenesis tahap kedua berkembang, payudara mensekresikan kolostrum. Kolostrum sangat berbeda dibandingkan dengan ASI dalam hal volume dan unsur penyusun. Kolostrum lebih banyak mengandung protein, terutama immunoglobulin sekretori, laktosa dan kandungan yang lebih rendah. Prolaktin dan glukokortikoid memainkan peranan penting sebagai prometer pada tingkat perkembangan ini.7 Setelah laktogenesis tahap kedua (4 hingga 6 hari postpartum), laktasi memasuki periode produksi ASI yang tidak menentu yang sebelumnya disebut galaktopoesis, sekarang disebut laktogenesis tahap ketiga. Durasi tahap ini bergantung pada produksi ASI yang berkelanjutan dan pemindahan ASI yang efisien pada bayi. Prolaktin tampaknya menjadi hormon galaktopoietik yang paling penting karena inhibisi selektif dan sekresi prolaktin oleh bromokriptin mengganggu laktogenesis. Oksitosin tampaknya menjadi hormon galaktokinetik yang utama.7 Tahap akhir perkembangan adalah involusi dan penghentian pemberian ASI. Karena frekuensi pemberian ASI menurun hingga kurang

dan enam kali dalam 24 jam dan volume ASI menurun hingga kurang dari 400/24jam, kadar prolaktin menurun dan pola siklus berakhir pada penghentian total produksi susu. Setelah 24 hingga 48 jam tidak ada pemindahan ASI ke bayi, tekanan intraduktus dan faktor penghambat laktasi tampaknya memulai apoptosis sel epitel sekretori dan degradasi proteolitik pada membran dasar. Faktor penghambat laktasi merupakan protein yang disekresikan dalam susu, yang meningkatkan konsentrasi pada keadaan tidak adanya drainase tampaknya menurunkan produksi susu oleh oleh sel alveolar.7

B.3. Hubungan antara diet maternal dan komposisis ASI Pada wanita yang terpenuhi kebutuhan gizinya, fluktuasi diet normal mempengaruhi rasa dan bau ASI, yang mempengaruhi nafsu makan bayi. Secara umum, kandungan nutrisi dalam ASI lebih responsif terhadap diet maternal pada wanita yang kurang gizi dibandingkan yang cukup mendapatkan asupan gizi. Defisiensi zat gizi yang diamati pada bayi yang mengkonsumsi ASI dan wanita kurang gizi atau melakukan diet ketat, adalah defisiensi vitamin B12, asam folat, asam askorbat, iodin, seng, dan karnitin. Tanpa suplemen, para vegetarian akan mengalami defisiensi B12 dan menghasilkan ASI yang kekurangan B12. Para ibu-ibu vegetarian harus mengkonsumsi suplemen B12, terutama pada saat hamil dan menyusui. Asupan lemak maternal mempengaruhi konsentrasi relatif dari asam lemak susu tanpa merubah kandungan lemak total.5

C. KENAIKAN BERAT BADAN SAAT KEHAMILAN Berat badan ibu sebelum hamil dan pertambahan berat badannya selama hamil merupakan penentu utama berat badan lahir bayi. Wanita dengan berat

badan rendah sebelum kehamilan (misal <55 kg) yang hanya mengalami pertambahan berat badan lahir rendah lebih tinggi dari pada ibu yang memiliki berat badan lebih besar dan mengalami pertambahan berat badan yang lebih besar.6 Pertambahan berat badan harus linear selama trimester kedua dan ketiga dengan rata-rata sekitar 0,4 kg/minggu. Perlu diketahui bahwa pertambahan berat badan maternal selama trimester pertama cukup kecil dan pertambahan berat janin minimal. Pada saat trimester kedua, penyimpanan lemak maternal, pertumbuhan uterus dan dada, bersama-sama dengan pertambahan volume darah, mencerminkan komponen utama pertambahan berat badan. Pada saat trimester ketiga, pertumbuhan janin dan plasenta dan akumulasi cairan amniotic berperan terhadap sebagian besar pertambahan berat badan total. Tidak terdapat bukti yang meyakinkan bahwa pertambahan berat badan berlebih memiliki kemungkinan mengalami masalah ortopedi atau perdarahan postpartum dan bayi mereka kemungkinan mengalami makrosomia.6

Tabel 1. Pertambahan berat badan yang direkomendasikan saat kehamilan.2 Kategori Indeks Massa Tubuh Kategori Rendah Normal Tinggi Obesitas IMT < 19,8 19,8 26 26 29 >29 Pertambahan Berat Badan Kategori 12,5 18 11,5 16 7 11,5 7 Lb 28 40 25 35 15 25 15

D. KEBUTUHAN GIZI SAAT HAMIL DAN MENYUSUI D.1. Kebutuhan Gizi Saat Hamil Nutrisi maternal yang bagus merupakan penentu pertumbuhan dan perkembangan janin yang normal. Sejumlah penelitian mengenai efek diet pada hasil kehamilan telah dilakukan. Kualitas diet yang jelek dapat dapat menyebabkan persalinan prematur dan peningkatan mortalitas perinatal. Umumnya direkomendasikan untuk mendapatan asupan kalori sebesar 36-38 cal/kg/hari, tidak perlu dilakukan penambahan kalori yang terlalu besar. Protein juga harus ditingkatkan dan sekitar dua pertiga protein harus berasal dari protein hewani seperti daging, susu, telur, keju, dan ikan. Karbohidrat dapat sedikit diturunkan untuk mengkompensasi peningkatan kalori yang berasal dari protein. Pada pertengahan akhir kehamilan dibutuhkan penambahan asupan kalsium, fosfor, dan zat besi dan juga zat pembangun lainnya, untuk memasok kebutuhan pertumbuhan janin dan untuk menyiapkan laktasi. Susu, keju, telur, daging, dan sayuran hijau segar merupakan makanan yang kaya garam mineral dan diet yang seimbang akan mengandung mineral cukup, kecuali kalsium dan zat besi.6,7

D.1.1. Kalori Pada kehamilan tunggal, kebutuhan kalori harian adalah sekitar 27-30 kcal/kg berat badan ibu pra kehamilan selama trimester pertama, dan 30 kcal/kg berat badan ibu pra kehamilan ditambah 200-300 kcal selama trimester kedua dan ketiga. Kalori dibutuhkan untuk energi dan jika asupan kalori tidak mencukupi, cadangan protein akan dimetabolisme dari ASI yang akan menyebabkan terganggunya peran protein sebagai zat yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.5,8 D.1.2. Protein Asupan protein penting untuk perkembangan embrionik. Selama trimester kedua kehamilan, sekitar 1000 gram protein disimpan. Konsentrasi sebagian besar asam amino pada plasma maternal menurun secara signifikan, termasuk ornitin, glisin, taurin, dan proline, kecuali untuk asam glutamate dan alanin, yang mengalami peningkatan. Sumber protein yang lebih baik berasal dari protein hewani, seperti daging, susu, telur, keju, unggas, dan ikan, karena mereka melengkapi asam amino dengan kombinasi yang optimal. Susu dan produk sapi dipertimbangkan sebagai sumber protein yang paling bagus untuk orang hamil.5,8 D.1.3. Mineral Selama kehamilan, terdapat peningkatan kebutuhan kalsium sebesar 30 gram, terutama pada trimester ketiga, dimana sedang terjadi kalsifikasi aktif dari skeleton janin. Diet prenatal kalsium yang rendah telah dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah karena peningkatan reaktivitas otot polos, yang menyebabkan peningkatan resiko hipertensi yang disebabkan kehamilan dan

persalinan prematur. Kalsium terkandung dalam susu, keju, dan beberapa sayuran dan roti. Sulit untuk memastikan bahwa semua kalsium yang dikonsumsi dapat diserap. Harus diberikan suplemen kalsium selama kehamilan untuk memenuhi kebutuhan janin dan mempertahankan simpanan kalsium maternal.5,6,7 Suplemen zat besi dibutuhkan selama kehamilan untuk janin dan untuk mencegah berkurangnya simpanan zat besi maternal, terutama selama trimester akhir kehamilan. Zat besi merupakan satusatunya mineral yang biasanya harus disiapkan. Banyak perempuan yang kurang memiliki simpanan zat besi pada awal kehamilan, sehingga penting untuk memeriksa hemoglobin di sepanjang kehamilan. IOM tahun 1990 merekomendasikan hemoglobin suplemen ASI zat besi harian 30 mg/hari selama trimester kedua dan ketiga, sebagai profilaksis untuk anemia zat besi. Penanganan anemia defisiensi zat besi membutuhkan dosis harian sebesar 60-120 mg, yang diminum antara saat makan, atau saat mau tidur untuk mempermudah penyerapan.5,6 D.1.4. Vitamin Wanita hamil yang mengkonsumsi makanan yang

mengandung vitamin dengan jumlah yang sesuai tidak membutuhkan lagi suplemen vitamin. Asam folat telah terbukti efektif menurunkan resiko neural tube defect (NTD). Dosis harian sebesar 4 mg direkomendasikan untuk pasien yang sebelumnya mengalami NTD. Dimulai 1 bulan sebelum hamil dan dilanjutkan 6-12 minggu pertama kehamilan. Suplemen vitamin B 12 juga bagus untuk pasien vegetarian yang diketahui menderita anemia megaloblastik.4,6

D.2. Kebutuhan Gizi Saat Menyusui Permintaan nutrisi pada saat laktasi lebih besar dari pada kehamilan. Pada 4-6 bulan pertama periode postpartum, bayi memiliki berat 2 kali berat badan lahir. ASI yang disekresikan selama 4 bulan mencerminkan jumlah energy yang sama dengan energy total yang dibutuhkan selama kehamilan. Akan tetapi, beberapa energy dan banyak nutrisi yang disimpan selama kehamilan tersedia untuk mendukung produksi ASI.10 D.2.1. Kalori Asupan kalori yang direkomendasikan selama 6 bulan pertama laktasi adalah tambahan 500 kcal dengan asumsi bahwa 170 kcal/harian akan diambilkan dari penyimpanan kalori yang terakumulasi selama kehamilan. Asupan kalori yang direkomendasikan setelah 6 bulan menurun menjadi 400 kcal/hari karena kecepatan produksi ASI menurun menjadi 600 mL/hari.10 Efisiensi konversi makanan maternal menjadi ASI adalah sekitar 80 hingga 90 persen. Jika rata-rata volume ASI perhari adalah 900 ml dan ASI memiliki kandungan kalori sebesar 794 kcal/hari, kecuali jika kalori yang telah ada digunakan. Selama kehamilan, sebagian besar wanita menyimpan 2 hingga 5 kg ekstra (19000 hingga 48000 kcal) dalam jaringan, sebgaian besar dalam bentuk lemak, yang merupakan persiapan fisiologis untuk laktasi.9 D.2.2. Vitamin dan Mineral Seperti kalori, asupan yang direkomendasikan untuk beberapa vitamin dan mineral lebih tinggi pada masa menyusui dari pada masa kehamilan namun pengecualian pada zat besi. Pada masa menyusui, kebutuhan vitamin dan mineral harus ditingkatkan sebesar 20 hingga 30 persen dari pada kebutuhan wanita yang tidak hamil. Asam folat harus

ditingkatkan sebesar 2 kali lipat. Kalsium, fosfor, dan magnesium harus ditingkatkan sebesar 40 hingga 50 persen, terurama pada remaja yang menyusui. Dalam prakteknya, kebutuhan ini dapat dipasok oleh tambahan makanan berikut ini : 2 gelas susu, 2 ons daging atau selai kacang, sepotong roti gandum, buah jeruk, salad dan tambahan sayur berwarna hijau gelap atau kuning. Asupan vitamin yang tepat dapat dipastikan dengan melanjutkan vitamin prenatal 1 mg asam, folat selama masa menyusui. Ibu harus minum paling tidak tambahan cairan sebesar 1 liter perhari untuk mengganti cairan yang hilang melalui ASI.9,10 Vegetarian semakin banyak dan pada kasus ini, defisiensi yang sering terjadi adalah defisiensi vitamin B (terutama B12), protein total, dan asam amino esensial. Rekomendasi yang ada program dietnya harus dipusatkan pada suplemen protein, zat besi, kalsium dan vitamin D dan B berikana makanan tambahan berupa tepung kedelai atau kacang.9 Beberapa wanita takut jika menyusui akan menyebabkan pengeroposan tulang dan beresiko menderita osteoporosis. Hal ini tidak terbukti, bahkan yang telah terjadi dalah sebaliknya, densitas tulang kembali lagi setelah wanita tersebut memberikan ASI. Kalsium yang dikonsumsi ibu tidak berkaitan dengan kalsium yang disekresi dalam ASI. Bahhkan tidak ada keterkaitan yang telah ditemukan antara konsentrasi konsentrasi kalsium dan ASI dan asupan kalsium maternal melalui makanan atau suplemen kalsium.11

10

Tabel 2. Kebutuhan harian yang dianjurkan pada wanita 18-50 tahun.*6

Kebutuhan Nutrisi Kalori (cal) Protein (gr) Vitamin A (RE) Vitamin D (IU) Vitamin E (mg -TE) Vitamin C (mg) Asam Folat ( g) Niasin (mg NE) Thiamin (mg Ribovlafin (mg) Vitamin B6 (mg) Vitamin B12 (mg) Kalsium (mg) Fosfor (mg) Iodin (mg) Zat Besi (mg) Magnesium (mg Seng (mg) Tidak Hamil 2000 44 800 200 8 60 400 14 1.1 1.3 2 3 800 800 150 18 300 15 Peningkatan Kebutuhan Hamil +300 +30 +200 +200 +2 +20 +400 +2 +0.4 +0.3 +0.6 +1 +400 +400 +25 +30-60 +150 +50 Menyusui +500 +20 +400 +200 +3 +40 +100 +5 +0.5 +0.5 +0.5 +1 +400 +400 +50 +30-60 +150 +10

11

*Berdasarkan Food and Nutrition Board National Academy of Science National Research Council, Revised . DAFTAR PUSTAKA

1. Simanjuntak David, Etti Sudaryati. Gizi pada ibu hamil dan menyusui. Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Univerisitas Sumatera Utara.
2. Picciano Mary Frances. Pregnancy and lactation : Physiological adjustment,

nutritional requirement and the role of dietary supplements. Available from : http//: www.jn.nutrition.org , accesesed on January 25th, 2013. 3. Stewart Truswell. Nutrition for pregancy. In: ABC of nutrition. BMJ Books. 2004.
4. Alan H. De Chemey,MD. Current Diagnosis and Treatment Obstetrics &

Gynaecology. 10th Edition. United States of America. Mc Graw-Hill Companies. 2007.

5. Reece Albert E, et al. Clinical obstetrics the fetus and mother. 3rd edition.

Massachussetes, Blackwell Publishing. 2007. 6. Sherwood, Lauralee. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. EGC. Jakarta 2001. 7. Gabbe, S et al. Obstetrics Normal and Problem Pregancies. Ed 5. Philadelphia. Churcill Livingstone. 2007.
8. F, Gary Cunningham MD. Williams Obstetrics 23rd edition. United States of

America. Mc-Graw Hill Companies. 2007.

12

9. Chamberlain, Geofffrey. Obstetsics by Ten Teacher. London. Hodder Headline. 1995.

10. Picciano MF. Pregnancy and Lacatation : Physiological adjustment, Nutritional

requirements and the role of dietary supplements. Available from http://www.jn.nutrition.org , accessed on January 25th ,2013. 11. Riordan Jan. Breastfeeding and human lacatation. 3r edition. London. Jones and Harlett publisher. 2006.
12. Martin L, Pernoll, MD. Handbook of Obstetrics and Gynaecology 10th edition.

New York. Mc Graww-Hill Companies. 2001.

13