KUESIONER PROGRAM PIS-PK

UPT PUSKESMAS BALAI JAYA TAHUN 2022

I. PENGENALAN TEMPAT/ALAMAT

DESA :
RT/RW :
NO. URUT RUMAH :
NO. URUT KELUARGA :
NO. KARTU KELUARGA :
ALAMAT :

II. KETERANGAN KELUARGA

1. Apakah tersedia air bersih ? Ya Tidak

2. Jenis air bersih (PDAM, Sumur pompa, Sumur gali terlindung, mata air terlindung) Ya Tidak
3. Apakah tersedia jamban keluarga ? Ya Tidak
4. Apakah jenisnya saniter ? (Kloset/Leher angsa/Plengsengan) Ya Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga menderita gangguan jiwa berat ? Ya Tidak
6. Jika ya, apakah minum obat teratur ? Ya Tidak
7. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ? Ya Tidak

III.KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

KHUSUS
Imunisasi Pantau
WANITA Bersalin di Faskes
Apakah BAB di Apakah Menggunakan Lengkap Pertumbuhan
(10-54 thn) Jaminan Kesehatan / JKN Apakah Merokok Apakah Menderita TB Menderita Hipertensi Apakah Ber-KB (Punya Anak <12 Asi Ekslusif
Jamban Air Bersih (Umur 12-23 (Umur 2- 59
Sedang bln)
Bulan) Bulan)
Hamil ?
Keterangan
NO NAMA Ya Ya Ya Ya Kesehatan
(Ya) Nomor Lainnya
Diukur
Ya Tidak JKN/KIS/Askes/Jamkesma Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Minum Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
TD Minum
s Tdk Obat Tidak Tidak
MS MS Tdk MS Obat
MS Teratur Teratur Teratur
Teratur
(6 Bln)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1

4
5

10

11

Tanggal, 2022

Surveyor
NOTE : Pengumpul data diharuskan membawa foto copy kartu keluarga ( KK ) ( )
MS : Memenuhi Syarat