V. KETERANGAN INDIVIDU VI.

REKAP HASIL SURVEI KELUARGA SEHAT

GANGGUAN KESEHATAN NILAI
NO INDIKATOR
Sesuai nomor urut IV Keterangan ART dihalaman KEL INTI KEL BESAR
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 2 3 4 1 5 6 7 8 1 Keluarga mengikuti program KB
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? 2 Ibu melahirkan (bersalin difasilitas
1. Ya 2. Tidak pelayanan kesehatan
2. Apakah Saudara merokok? 3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti) lengkap
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR ≥ 15 TAHUN 4 Pemberian ASI eksklusif bayi usia 0-6 bulan
3. Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban? 5 Pemantauan pertumbuhan Balita
1. Ya 2. Tidak (2-59 bulan)
4. Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih? 6 Penderita TB Paru yg berobat sesuai standar
1. Ya 2. Tidak 7 Penderita hipertensi yg berobat teratur
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru? 8 Penderita gangguan jiwa (schizorpenia)
1. Ya 2. Tidak P.7 berobat dengan benar
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)? 9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
1. Ya 2. Tidak P.8 10 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih 11 Mempunyai sarana air bersih
gejala:
dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari 12 Menggunakan jamban keluarga
tanpakegiatan fisik, dan demam > 1 bulan? INDEKS KELUARGA SEHAT
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak P.10a INDEKS KELUARGA SEHAT
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara ꭉ NILAI INDEKS ≥ 80 % : KELUARGA SEHAT
teratur?
1. Ya P.11 2. Tidak P.11 ꭉ NILAI INDEKS 50 -79 % : KELUARGA PRA-SEHAT
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? ꭉ NILAI INDEKS < 50 % : KELUARGA TIDAK SEHAT
1. Ya 2. Tidak P.11
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1. Sistolik (mmHg) KETERANGAN
b.2. Diastolik (mmHg)
BERLAKU UNTUK ART BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI-LAKI BERSTATUS MENIKAH
(USIA
11. ≥10 TAHUN)
Apakah Saudara atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
Keluarga
1. Ya Berencana? 2. Tidak
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ART BERUMUR <12 BULAN
12. Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 7-23 BULAN
13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 12-23 BULAN
14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?(HB0, BCG, DPT-HB1,
PT-HB2,DPT-HB3, Polio1,
Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 2-59 BULAN
15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
Halaman 2
 IV. KETERANGAN RUMAH TANGGA
Jenis (Khusus wanita
Hubungan Kelamin usia 10-54 th) ART usia ART usia
 
Status
KELUARGA SEHAT KS No NAMA & NIK
anggota
Tanggal, bulan, tahun lahir UMUR 1. Pria Perkawin
Sedang Hamil?
1. Ya Agama
≥ 5 thn ≥ 15 thn
an

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA RUMAH KELUARGA RT 2. Wanita 2.Tidak Pendidikan

Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Tgl bln
I. PENGENALAN TEMPAT 1
Th
1 Provinsi : Jawa Timur 3 5 Bln

2 Kabupaten/Kota*) : Tuban 2 3 NIK : Th

Th
Tgl bln
3 Kecamatan : Senori 0 0 5
2
Th
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Senori 0 3 Bln

5 Desa/Kelurahan*) : NIK : Th
Th
Tgl bln
6 RT / RW : RT RW 3
Th
7 No. Urut Bangunan/Rumah : Bln

8 No. Urut Keluarga : NIK : Th

Th
Tgl bln
9 Alamat Rumah : 4
Th
Bln

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA Th

Th
1. Nama Kepala Rumah Tangga : NIK :
Th
Tgl bln
2. a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara 5
Th
c. Jumlah ART dewasa (> 15 thn) d. Jumlah ART usia 10 - 54 tahun Bln

e. Jumlah ART usia 12 - 59 bulan f. Jumlah ART usia 0 - 11 bulan NIK : Th

Th
Tgl bln
3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 6
Th
1. Ya 2. Tidak P.5 Bln

4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) NIK : Th
Th
Tgl bln
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) 7
Th
5. Apakah tersedia jamban keluarga? Bln

1. Ya 2. Tidak P.7 NIK : Th

Th
Tgl bln
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) 8
Th
1. Ya 2. Tidak (Cemplung) Bln

7. Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? NIK : Th
Th
1. Ya 2. Tidak P.9 Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kolom 11
8. Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? Hubungan dg Kepala RT Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Di isi
1. Ya 2. Tidak BLOK III 1. Kepala RT 8. Mertua 1. Kawin 1. Islam 1. Tdk/Blm Sekolah sesuai
dengan
9. Apakah ada ART yang dipasung? 2. Suami 9. Famili Lain 2. Belum Kawin 2. Kristen 2. Tdk Tamat SD/ Sederajat pekerjaa
1. Ya 2. Tidak 3. Istri 10. Pembantu 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/ Sederajat n
4. Cerai Mati sebenarn
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 4. Anak 11. Lainnya 4. Hindu 4. SMP/ Sederajat ya
1. Nama Pengumpul Data 5. Menantu 5. Budha 5. SMA / Sederajat 8. D IV / Strta I
2. Nama Supervisor Erna Umiyati, SST 6. Cucu 6. Konghucu 6. Diplom I / II 9. Strata 2
7. Orang Tua 7. Kepercayaan Thdp 7. Akademi/ DIII/ 10. Strata 3
3. Tanggal Pengumpul Data ..........(tgl/bln/tahun) - - Tuhan YME Sarjana Muda