V.

KETERANGAN INDIVIDU
B.     GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur 1 2 3 4 5 6
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan
1 kesehatan atau JKN? £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur ≥ 15 tahun
Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
2
1. Ya 2. Tidak £ £ £ £ £ £
Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang)
3 £ £ £ £ £ £
2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita
4 tuberkulosis (TB) paru? £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak à P.6
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur
5 (selama 6 bulan)? £ £ £ £ £ £
1. Ya à P.7 2. Tidak à P.7
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak
> 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan
6 menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan £ £ £ £ £ £
fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita
7 tekanan darah tinggi/hipertensi? £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak à P.9a
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat
8 tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? £ £ £ £ £ £
1. Ya à P.10 2. Tidak à P.10
a.     Apakah dilakukan pengukuran tekanan
9 darah?
1.     Ya 2. Tidak à P.10 £ £ £ £ £ £
b.     Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)

Berlaku untuk ART wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau ART laki-laki berstatus menikah (usia

Apakah Saudara atau pasangan Saudara

menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
10 Keluarga Berencana? £ £ £ £ £ £
10 £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di
11 fasilitas pelayanan kesehatan? £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7-23 bulan
Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya
12 diberi ASI eksklusif? £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12-23 bulan
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan
imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1, PT-
13 HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4,
Campak)
£ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2-59 bulan
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan
14 pemantauan pertumbuhan balita? £ £ £ £ £ £
1. Ya 2. Tidak
 7 8 9 10

£ £ £ £

£ £ £ £
£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £
£ £ £ £

i-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)

£ £ £ £
£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £

£ £ £ £
 INDEKS KELUAR

ANGGOTA KEL
NO INDIKATOR KELUARGA SEHAT
1 2 3 4
1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)

2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

4 Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif

5 Balita mendapatkan pematauan pertumbuhan

Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan

6 sesuai standar

7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan

8 tidak ditelantarkan

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok

Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan

10 Nasional (JKN)

11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih

Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban

12 sehat

NILAI IKS
INDEKS KELUARAGA SEHAT

ANGGOTA KELUARGA NILAI

5 6 7 8 9 10 KELUARGA
 LAPORAN TEMUAN MASALAH KELUARGA SEHAT KELURAHAN.........
TAHUN.........

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Keluarga Penderita Penderita

Penderita
mengikuti Ibu melakukan Bayi Bayi Balita tuberkulosis gangguan jiwa Anggota Keluarga sudah
NO NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT hipertensi
program persalinan di mendapat mendapat air mendapatkan paru mendapatkan keluarga tidak menjadi anggota
melakukan
Keluarga fasilitas imunisasi susu ibu (ASI) pematauan mendapatkan pengobatan dan ada yang Jaminan Kesehatan
pengobatan
Berencana kesehatan dasar lengkap eksklusif pertumbuhan pengobatan tidak merokok Nasional (JKN)
secara teratur
(KB) sesuai standar ditelantarkan

1 ALFA CPY 01/02 NO 1 1 N N N N N N N 0 1

2 BETA CPY 01/02 NO 2 N N N N N N N N 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
N 1 2 2 2 2 2 2 2 0 0
KETERANGAN:
1 = JIKA JAWABAN YA
0 = JIKA JAWABAN TIDAK
N = JIKA TIDAK BERLAKU ATAU TIDAK BISA DINILAI
 Keluarga
Keluarga
mempunyai NILAI IKS KESIMPULAN
mempunyai
akses atau
akses sarana
menggunakan
air bersih
jamban sehat

1 1 0.8 PS
1 1 1 S
2 2 2 TS = 0
0 0 0 PS = 1
0 0 0 S=1
 LAPORAN TEMUAN MASALAH KELUARGA SEHAT KELURAHAN BAMBU APUS
TAHUN 2017

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Keluarga Penderita
Penderita Penderita Keluarga sudah
mengikuti Ibu melakukan Bayi Bayi Balita gangguan jiwa Anggota
NO NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT program persalinan di mendapat mendapat air mendapatkan
tuberkulosis paru hipertensi
mendapatkan keluarga tidak
menjadi anggota
mendapatkan melakukan Jaminan
Keluarga fasilitas imunisasi susu ibu (ASI) pematauan pengobatan dan ada yang
pengobatan pengobatan Kesehatan
Berencana kesehatan dasar lengkap eksklusif pertumbuhan tidak merokok
sesuai standar secara teratur Nasional (JKN)
(KB) ditelantarkan

1 Tn. Soetrisno BA 1/3 N N N N N N N N 0 1

2 Tn. Dimas Aminordi BA 1/3 1 N N N N N N N 0 1

3 Tn. Adhamudin BA 1/3 N N N N 1 N N N 0 1

4 Ny. Krisna Oktavia BA 1/3 N N N N N N N N 0 1

5 Tn.Topik BA 1/3 1 1 1 1 1 N 0 N 0 0

6 Tn. Asep Supandi BA 1/3 1 1 1 1 1 N N N 1 0

7 Tn. Doddie D BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

8 Tn. Bambang S BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

9 Tn. Oetomo Soedjono BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

10 Tn. Suryadi BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

11 Tn. Heru SuNtoro BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

12 Tn. Gelar Sembodo BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

13 Tn. Adi SulistIJo BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

14 Tn. Junaidi S BA 1/3 1 1 1 1 1 N 1 N 0 1

15 Tn. Abdurrahman BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

16 Tn. Abdullah BA 1/3 1 N 1 1 1 N N N 1 1

17 Tn. Maryanto BA 1/3 1 N N N N N 1 N 1 1

18 Tn. Imar BA 1/3 N N N N N N 1 N 0 1

19 Tn. Entong Suryadi BA 1/3 1 N N N N N N N 0 1

20 Tn. Istanto BA 1/3 N N N N N N 0 N 1 1

21 Ny. Yant BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

22 Tn. Sutanto Efendi BA 1/3 0 N N N N N 0 N 1 1

23 Tn. Fadli Arianto BA 1/3 1 N 1 1 1 N N N 0 1

24 Ny. Sutrima BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

25 Ny. SUCIATI BA 1/3 N N N N N 1 N N 1 1

26 Tn. Ngudi Hardjo BA 1/3 0 N N N N N N N 1 1

27 Ny. Nyai Bint S BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

28 Tn. Suhartono BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

29 Tn. Masjum BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

30 Tn. Muhajir BA 1/3 N N N N N N 0 N 0 1

31 Tn. Yusri Bahtera BA 1/3 1 N 1 1 1 N N N 0 1

32 Tn. Mugi Anjar BA 1/3 1 N N N 1 N N N 1 1

33 Ny. Kartni BA 1/3 N N N N N N 0 N 1 1

34 Tn. Sirius Zaini BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

35 Tn. Muhammad BA 1/3 1 N N N 1 N N N 1 1

36 Ny. Banih Bint Dubla BA 1/3 N N N N N N 0 N 1 1

37 Tn. Matroji BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

38 Tn. HM Himawan Aditya BA 1/3 1 N N N 1 N N N 1 1

39 Tn. Fikriyansyah BA 1/3 1 N N N 1 N N N 1 1

40 Tn. Edy Surianto BA 1/3 N N N N N N N N 1 1

41 Tn. Najib Burrohman BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

42 Tn. Akhdian Aji BA 1/3 1 N N N N N N N 1 1

43 Tn. Fahmi Hidayat BA 1/3 0 N N N N N N N 0 0

44 Ny. Wahyuni BA 1/3 N N N N N N N N 0 1

45 Tn. Aguslani yusuf BA 1/3 1 N N N N N N N 1 0

1 21 3 6 6 11 1 3 0 32 41

0 3 0 0 0 0 0 6 0 13 4
JUMLAH
N 21 42 39 39 34 44 36 45 0 0
JUMLAH

TOTAL 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
 Keluarga
Keluarga
mempunyai NILAI KESIMPULAN
mempunyai
akses atau
akses sarana
menggunakan
air bersih
jamban sehat

1 1 0.75 PS

1 1 0.8 PS

1 1 0.8 PS

1 1 0.75 PS

1 1 0.7 PS

1 1 0.9 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S
1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 0.89 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 0.8 PS

1 1 0.8 PS

1 1 0.8 PS

1 1 1 S

1 1 0.67 PS
1 1 0.87 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 0.8 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 0.6 PS

1 1 0.87 PS

1 1 1 S

1 1 0.8 PS

1 1 1 S

1 1 1 S
1 1 0.8 PS

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 1 S

1 1 0.4 TS

1 1 0.75 PS

1 1 0.8 S

45 45 TS 1

0 0 PS 14

0 0 S 30
45 45 45
 ANALISA

Keluarga mengikuti Ibu melakukan Bayi mendapat

Bayi mendapat air su
JUMLAH program Keluarga persalinan di fasilitas imunisasi dasar
RW RT ibu (ASI) eksklusif
KK Berencana (KB) kesehatan lengkap

1 0 N 1 0 N 1 0 N 1

1 115 38 14 63 6 0 109 9 0 106 8

2 146 49 26 71 8 0 138 6 0 140 7

3 243 103 34 106 4 0 239 6 1 236 7

3

4 159 70 21 68 9 0 150 9 0 150 10

5 130 46 23 61 5 0 125 3 0 127 4

JUMLAH 793 306 118 369 32 0 761 33 1 759 36

TOTAL 793 793 793 793

 ANALISA PIS-PK PER INDIKATOR RW 02 KELURAHAN BAMBU APUS KEC

INDIKATOR KS

Penderita tuberkulosis Penderita hipertensi

Balita mendapatkan
Bayi mendapat air susu paru mendapatkan melakukan
pematauan
ibu (ASI) eksklusif pengobatan sesuai pengobatan secara
pertumbuhan standar teratur

0 N 1 0 N 1 0 N 1 0 N

0 107 20 0 95 2 0 113 4 9 102

0 139 26 1 119 0 0 146 16 12 118

0 236 40 2 201 0 0 243 5 13 225

2 147 32 0 127 2 1 156 9 16 134

1 125 12 0 118 1 0 129 5 13 112

3 754 130 3 660 5 1 787 39 63 691

793 793 793 793

HAN BAMBU APUS KECAMATAN CIPAYUNG

Penderita gangguan Keluarga sudah

jiwa mendapatkan Anggota keluarga tidak menjadi anggota Keluarga mempunyai
pengobatan dan tidak ada yang merokok Jaminan Kesehatan akses sarana air bersih
ditelantarkan Nasional (JKN)

1 0 N 1 0 N 1 0 N 1 0 N

0 0 115 79 36 0 105 10 0 115 0 0

1 0 145 81 65 0 124 22 0 146 0 0

0 0 243 146 95 2 203 40 0 243 0 0

0 1 158 70 87 2 157 2 0 159 0 0

2 0 128 71 59 0 111 19 0 129 1 0

3 1 789 447 342 4 700 93 0 792 1 0

793 793 793 793

 Keluarga mempunyai
akses atau menggunakan
jamban sehat TS PS S

1 0 N

115 0 0 1 39 75

145 1 0 4 73 69

243 0 0 8 91 144

148 11 0 0 89 70

129 1 0 5 62 63

780 13 0 18 354 421

793 793
 ANALISA PIS-PK PER INDIKATOR KELURAHAN BAMBU APUS KECAMATAN CIPAYUNG

Penderita Penderita
Keluarga Penderita
Ibu melakukan Balita tuberkulosis gangguan jiwa
JUMLAH mengikuti
persalinan di
Bayi mendapat Bayi mendapat
mendapatkan paru
hipertensi
mendapatkan
NO KELURAHAN rw X program imunisasi dasar air susu ibu melakukan
KK Keluarga
fasilitas
lengkap (ASI) eksklusif
pematauan mendapatkan
pengobatan
pengobatan dan
kesehatan pertumbuhan pengobatan tidak
Berencana (KB) secara teratur
sesuai standar ditelantarkan

Y 579 50 64 101 343 5 119 3

2 1519 T 542 0 0 0 2 22 221 1

N 398 1469 1455 1418 1174 1492 1179 1515

1 BAMBU APUS
AYUNG

Keluarga sudah Keluarga

Anggota Keluarga
menjadi anggota mempunyai
keluarga tidak mempunyai
Jaminan akses atau
ada yang akses sarana air
Kesehatan menggunakan
merokok bersih
Nasional (JKN) jamban sehat

635 1310 1519 1519

884 209 0 0

0 0 0 0
 HASIL ANALISA IKS PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG TAHUN 2017

% Cakupan
Kelurahan Kelurahan Kelurahan Kelurahan
NO Indikator Kecamatan
BAMBU APUS CILANGKAP CIPAYUNG MUNJUL CIPAYUNG

1 Keluarga mengikut program KB *) 62.7% 57.0% 39.1% 56.0% 56.8%

2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) 98.9% 99.4% 100.0% 100.0% 99.6%
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif 95.2% 95.1% 98.5% 93.8% 95.4%
5 Pertumbuhan Balita dipantau 97.8% 97.8% 96.9% 100.0% 98.0%
 ANALISA IKS KECAMATAN CIPAYUNG TAHUN 2017

JUMLAH
NO KELURAHAN RW S PS TS KK
3 659 442 22 1123
1 CILANGKAP
2 597 526 17 1140
2 CIPAYUNG 3 551 568 25 1144
3 MUNJUL 1 411 500 19 930
2 566 910 43 1519
4 BAMBU APUS
3 1083 908 36 2027