SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA SIDOHARJO

KECAMATAN SENORI KABUPATEN TUBAN
NO :

TENTANG

SATUAN TUGAS GERAKAN SAYANG IBU

(SATGAS GSI)
DESA SIDOHARJO

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN SENORI
DESA SIDOHARJO
Jl. Sidoharjo No 65
SIDOHARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DESA SIDOHARJO
KECAMATAN SENORI
Alamat : Jl. Sidoharjo No. 220
SIDOHARJO 62365

KEPUTUSAN KEPALA DESA SIDOHARJO

NOMOR :

SATUAN TUGAS GERAKAN SAYANG IBU

( SATGAS GSI )
DEA SIDOHARJO

KEPALA DESA SIDOHARJO

MENIMBANG : a. Bahwa sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan peraturan menteri

Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor 02 Tahun 2007 tentang
Pedoman Umum Pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu
(GSI) dalam rangka Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu
karena hamil, melahirkan dan Nifas ( AKI ) serta Angka Kematian
Bayi ( AKB ) di daerah, maka keputusan upati nomor 29 tahun 1997
tentang kelompok kerja Gerakan Sayang Ibu Kabupaten Daerah
Tingkat II Tuban perlu di tinjau kembali dan di sesuaikan dengan
pedoman yang baru
b. Bahwa sehubungan dengan bermaksud tersebut pada huruf a. Di atas
maka perlu menetapkan kembali Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu
( Satgas GSI ) Desa Sidoharjo dalam suatu Keputusan Kepala Desa

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

pembentukan daerah-daerah kabupaten dalam lingkungan Propinsi
Jawa Timur, sebagaimana telah diubah dengan undang-undang no 2
tahun 1965
2. Undang-undang nomor 7 tahun 1984 tentang pengesahan konvensi
tentang penghapusan segala bentuk Diskriminasi terhadap
perempuan;
3. Undang-undang Nomor 10 tahun 1992 Tentang perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 39 Tahu 1999 Tentang Hak Asasi Manusia
6. Undang-Undang nomor 26 Tahun 2000 Tentang Pengadilan Hak
Asasi Manusia
7. Undang-undang nomor 23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak
8. Undang-undang Nomor 23 tahun 2004 Tentang penghapusan
Kekerasan Dalam Rumah Tangga;
 9. Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah di ubah kedua kalinya dengan Undang-
undang nomor 12 tahun 2008
10. Peraturan Pemerintah nomor 38 Tahun 2009 Tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara pemerintah, pemerintah daerah
propinsi dan pemerintah daerah Kabupaten/Kota
11. Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor 02
Tahun 2007 Tentang Pedoman Umum Pelaksanaan Revitalisasi
Gerakan Sayang Ibu ( GSI ) Dalam Rangka Percepatan Penurunan
Angka Kematian Bayi (AKB) di daerah
12. Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor
28/SK/MEN.PP/V/2007 tentang pembentukan Kelompok Kerja
Tetap Gerakan Sayang Ibu (Pokjatap GSI)
13. Peraturan daerah Kabupaten Tuban Nomor 01 Tahun 2008 tentang
urusan Pemerintahan daerah Kabupaten Tuban
14. Peraturan daerah Kabupaten Tuban Nomor 02 Tahun 2008 tentang
Organisasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD Kabupaten
Tuban
15. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 03 Tahun 2008 tentang
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Tuban
16. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban nomor 04 Tahun 2008 tentang
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tuban

MEMPERHATIKAN : 1. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/221/KPTS/013/2009

tentang Kelompok Kerja Tetap Gerakan Sayang Ibu Propinsi Jawa
Timur
2. Peraturan Bupat Tuban Nomor 49 Tahun 2009 tentang uraian tugas,
fungsi dan tata Kerja Badan Pemberdayaan Masyarakat,
Pemerintahan Desa dan Keluarga Berencana Kabupaten Tuban
3. Keputusan Bupati Tuban Nomor : 188.45/44/kpts/414.012/2004
tentang Komisi Perlindungan Anak
4. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri tanggal 15 Nopember 2006
nomor : 411/2772/SJ perihal pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu
5. Keputusan Bupati Tuban Nomor : 188.45/193/KPTS/414.012/2009,
411/2772/SJ perihal pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu

MEMUTUSKAN

Memutuskan :
PERTAMA : Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu ( SATGAS GSI ) Desa Sidoharjo dengan
susunan keanggotaan Sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu (SATGAS GSI) sebagaimana dimaksud
dalam dictum pertama mempunyai tugas dan fungsi :
 a. Mengkoordinasikan perumusan penyusunan kebijakan , strategi dan
langkah-langkah yang diperlukan dalam rangka percepatan penurunan
Angka Kematian Ibu karena hamil, melahirkan dan nifas (AKI) serta
Angka Kematian Bayi (AKB) sesuai kebijakan, strategi dan pedoman
yang ditetapkan oleh Kelompok Kerja Tetap Gerakan Sayang Ibu
Nasional
b. Memimpin, Mengelola, Mengendalikan, Memantau dan Mengevaluasi
pelaksanaan Operasional Gerakan Sayang Ibu di Desa
c. Menghimpun, menggerakkan, menyediakan dan memanfaatkan sumber
daya baik yang berasal dari pusat, daerah, masyarakat, dan bantuan dari
luar negeri secara efektif dan efisien untuk kegiatan percepatan
Penurunan Angka Kematian Ibu karena Hamil , melahirkan dan nifas
( AKI ) serta Angka Kematian Bayi ( AKB )
d. Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas dan fungsi masing-masing yang
tergabung dalam kegiatan Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu di Desa
e. Menyebarluaskan informasi serta melakukan penjelasan tentang upaya
percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu karena Hamil, melahirkan
dan nifas ( AKI ) serta Angka Kematian Bayi ( AKB ) kepada aparat
dan masyarakat
f. Memfasilitasi satuan tugas Gerakan Sayang Ibu Desa/Kelurahan
g. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan operasional gerakan
sayang ibu serta menyampaikan laporan secara berkala dan berjenjang
kepada Kepala Desa
KETIGA : Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu sebagaimana dimaksud dalam dictum
pertama terdiri dari :
a. Bidang Bina program
b. Bidang penggerakan Peran Serta Masyarakat
KEEMPAT : Bidang-bidang sebagaimana dimaksud dalam dictum ke tiga mempunyai
tugas :
a. Bidang Bina Program
1. Menyiapkan data dan informasi tentang keadaan dan perkembangan
berbagai kegiatan satuan tugas Gerakan Sayang Ibu Desa/Kelurahan
2. Menganalisa masalah dan kebutuhan pembinaan oleh Kelompok
Kerja Tetap Gerakan Sayang Ibu dan Satuan Tugas Gerakan Sayang
Ibu di Desa Sidoharjo
3. Memberikan informasi tentang masalah yang dihadapi lembaga yang
terkait dalam rangka pemecahan masalah
4. Menyusun rencana kegiatan Operasional kegiatan pembinaan oleh
Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu secara terpadu
5. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Umum
Kelompok Kerja Tetap Gerakan Sayang Ibu Kecamatan Senori
secara berkala
b. Bidang Penggerakan Peran Serta Masyarakat
1. Mengkoordinasikan kegiatan penggerakan peran serta masyarakat
dalam pemeriksaan kehamilan , persalinan aman, penggalangan
 dana, rujukan dini terencana, KB serta pelaporan kelahiran dan
kematian ibu dan bayi
2. Menyusun program kerja terpadu untuk penggerakan peran serta
masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 1.
KELIMA : Tiap-tiap bidang sebagaimana dimaksud dalam dictum ketiga mengadakan
rapat Koordinasi 6 ( enam ) bulan sekali
KEENAM : Kepala Desa membentuk Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu dengan
berpedoman pada keputusan ini dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
.

Ditetapkan di : Sidoharjo
Pada Tanggal : 1 September 2013
KEPALA DESA SIDOHARJO

SUYANTO
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN DONOR DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

MENYETUJUI

Bahwakami bersedia menjadi donor darah bila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk kepentingan dan
kesehatan ibu bsaat bersalin.

Demikian surat kesepakatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Sidoharjo, Tgl

Ketua Bidang Donor Darah Calon Pendonor Darah

............................................. .......................................

Mengetahui
Ketua GSI Desa Sidoharjo

SUYANTO
 ALUR RUJUKAN

PASIEN

KADER
PENGHUBUNG

BIDAN

PASIEN SEHAT PASIEN

RESIKO TINGGI

RUMAH IBU PUSKESMAS

POLINDES

RUMAH SAKIT