DATA KELUARGA*)

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
L/ Pekerjaa
UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO No Nama Umur P Status dalam Pendidikan n
Jl. Raya Lasem No.4 Kebonharjo Telp. ( 0356 ) 531003 Keluarga
e-mail :puskesmas_kebonharjo@yahoo.com
TUBAN 62362

KUISIONER *)harap menunjukkan kartu keluarga

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat Penghasilan per bulan Rp
berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
Form Kesediaan
Jawaban
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti No. Indikator Survey
Ya Tidak
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat. 1. Apakah setiap ibu hamil perlu mengikuti ANC Terpadu (pemeriksaan
kehamilan terpadu )?
Petugas Survey Responden 2. Apakah pemeriksaan laboratorium dan swab antigen untuk ibu hamil
itu diperlukan ?
3. Apakah Ibu/Keluarga memahami tentang Isolasi Mandiri bagi ibu
(……………….) (………………………) hamil dengan hasil swab antigen positif ?
4. Apakah semua ibu hamil dengan risiko tinggi perlu didampingi oleh
kader pendampingan bumil risiko tinggi ?
IDENTITAS RESPONDEN
5. Apakah ibu hamil meminum tablet Tambah Darah dari bidan sesuai
Nama dosis ?
Alamat 6. Apakah ibu hamil dengan anemia diperlukan pemeriksaan Hb ulang ?
Tanggal wawancara 7. Apakah ibu perlu segera menggunakan alat kontrasepsi setelah
melahirkan (KB Pasca Salin)?
8. Apakah Anda memahami akseptor KB dengan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP) ?
9. Apakah anda membawa anak anda yang berusia bayi/balita ke
posyandu setiap bulan ?
10. Apakah dari hasil penimbangan anak Anda mengalami kenaikan berat
badan ?
11. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif ( hanya ASI saja tanpa
makanan dan minuman tambahan) sampai usia 6 bulan ?
12. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ( makan sebelum
jam 09.00 )?
 13. Apakah keluarga anda biasa mengkonsumsi aneka ragam makanan /
menu seimbang (Nasi, Sayur, Buah, Lauk Hewani, Lauk nabati)? 11. Gejala-gejala Covid-19 Nama :
14. Apakah anda menggunakan garam beryodium untuk memasak ? Umur :
15. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi suplemen/vitamin setiap hari ? Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program surveilans Puskesmas Kebonharjo ?
16. Apakah anak ibu /saudara yang terakhir mendapat pelayanan imunisasi Jawab :……………….
dasar lengkap ( berlaku untuk anak usia 12 sampai 36 bulan ) ?
Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Kesehatan Ibu dan Anak, Gizi, KB, dan
Imunisasi Puskesmas Kebonharjo? PROMOSI KESEHATAN
Jawab :………………………………………..
Jawaban
No. Indikator Survey
Ya Tidak
SURVEILANS 1. Desa/Kelurahan siaga aktif adalah desa/ kelurahan yang mandiri yang tanggap dan
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit : mampu mengenali, mencegah dan mengatasi masalah kesehatan di masyarakat
Ket : Jika jawaban “Ya”, diharapkan mengisi Nama & Umur dengan melaksanakan musyawarah masyarakat desa, dengan rutin dan terencana.
Jawaban 2. PHBS RT adalah Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga.
No Penyakit
Ya Tidak 3. Apakah anggota keluarga anda tidak merokok di dalam rumah ?
4. Apakah di desa anda pernah diadakan sosialisasi atau siaran tentang Pandemi
1. Batuk Pilek Nama : Covid-19?
Umur : 5. Di masa Pandemi Covid-19 saat ini, apakah kegiatan mencuci tangan, memakai
masker, menjaga jarak, mengurangi mobilisasi dan menjauhi kerumunan perlu
2. Diare Nama : dilaksanakan?
Umur : 6. Apakah keluarga memahami tentang Isolasi Mandiri jika ada anggota keluarga
Demam Berdarah dengan hasil swab antigen positif ?
3. Gejala : Demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada Nama : 7. Apakah keluarga memahami tentang tata cara Isolasi Mandiri di rumah?
kulit dan mimisan Umur : Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Promosi Kesehatan Puskesmas Kebonharjo?
TBC Jawab : ………………….
4. Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin di malam hari, Nama :
batuk dahak campur darah. Umur :
Demam Tifus PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
5. Nama :
Gejala :Panas naik turun lebih 5 hari disertai nyeri perut.
Umur :
Jawaban
No. Indikator Survey
6. Gatal – gatal Nama : Ya Tidak
Umur : 1. Menurut anda apakah perlu dilakukan pemeriksaan dan penyuluhan tentang
kesehatan gigi dan mulut di PAUD dan TK pada masa Pandemi Covid-19 ?
7. Campak (Damblak) Nama : 2. Apakah kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan Gigi dan mulut perlu
Umur : dilaksanakan?
8. Hepatitis (Liver) 3. Menurut anda apakah perlu dilakukan pelayanan kesehatan gigi bagi ibu hamil
Gejala :Nyeri perut,disertai warna kuning pada mata, kencing Nama : di masa pandemi?
seperti air teh. Umur : Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Kesehatan gigi Puskesmas Kebonharjo?
Jawab : ………………….
9. Varicella (Cacar Air) Nama :
Umur :

10. Penumonia (Balita) Nama :

Umur : PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL
 Jawaban ke Selokan, atau sarana khusus pembuangan limbah ( SPAL) ?
No. Indikator Survey
Ya Tidak 10. Apakah sampah rumah tangga yang ada di lakukan pemanfaatan Jika
1. Apakah bapak/ibu tahu tentang pelayanan kembali atau duar ulang? tidak,
kesehatan Tradisional? dibua
2. Apakah bapak/ibu tahu tentang jenis - jenis ng ke
tanaman yang berkhasiat sebagai obat? Sebutkan, 3-5 macam : ……
……………………………. …
3. Apakah bapak/ibu di rumah memiliki tanaman 11. Apakah keluarga Buang Air Besar di jamban? ( leher angsa,
yang bisa digunakan sebagai obat ? Sebutkan : jamban cemplung,atau ikut jamban tetangga/keluarga lain)
4. Apakah bapak/Ibu setuju jika di bentuk Asuhan 12. Apakah keluarga Anda melakukan penyemprotan desinfektan di
Mandiri (ASMAN) di desa anda? area sekitar rumah dan di dalam rumah setiap hari?
5. Apakah bapak/ibu setuju jika orang yang Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Kesehatan Lingkungan Puskesmas
melakukan pelayanan kesehatan tradisional harus Kebonharjo?
memiliki ijin praktek? Jawab : ………………….
6. Apakah bapak/ibu setuju jika pelayanan
kesehatan tradisional diberikan pembinaan dan
pengawasan oleh pihak puskesmas ? PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
7. Apakah bapak/ibu pernah memanfaatkan
pelayanan kesehatan tradisional seperti pijat dan
minum ramuan herbal? Jawaban
No. Indikator Survey
Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Kesehatan tradisional Puskesmas Kebonharjo? Ya Tidak
Jawab : …………………. 1. Apakah keluarga anda ada yang berusia 15 sampai 59 tahun ?
2. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan posbindu ?

3. Apakah anggota keluarga ada yang mendertia penyakit darah tinggi /

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN Hipertensi ? Jika “Ya”, apakah anda melakukan pengobatan secara rutin ?
Jawaban 4. Apakah anggota keluarga ada yang mendertia penyakit kencing manis /
No. Indikator Survey Diabetus Melitus ? Jika “Ya”, apakah anda melakukan pengobatan secara
Ya Tidak
1. Apakah keluarga anda menggunakan sumber air bersih yang rutin ?
berasal dari ( sumur gali, sumur bor, sumur pompa tangan, 4. Apakah anggota keluarga ada yang mengalami masalah kegemukkan /
PDAM/PAM desa/Pamsimas)? Obesitas ?
2. Apakah letak sumber air bersih (sumur) lebih dari 10 meter dari 5. Apakah anggota keluarga wanita yang sudah menikah dan berumur 30
resapan septictank/saluran pembuangan air limbah (SPAL)? tahun katas pernah mengikuti pemeriksaan IVA ataupan Pap Smear?
3. Apakah air bersih yang di gunakan oleh keluarga dengan kualitas 6. Apakah anda dan keluarga melakukan pemeriksaan Gula & Tensi minimal 1
baik? (tidak bewarna, tidak berbau dan tidak berasa ) tahun sekali ?
4. Apakah keluarga anda menggunakan air minum yang sehat ? ( Air 7. Apakah keluarga anda ada yang berusia 10 sampai 18 tahun? Jika “Ya”,
mineral kemasan, atau air matang) apakah memiliki perilaku perokok?
5. Apakah air isi ulang yang anda beli dan dikonsumsi keluarga Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Penyakit Tidak Menular(PTM) Puskesmas
sudah melalui pemeriksaan kualitas air yang bebas bahan-bahan Kebonharjo?
berbahaya ? Jawab : ………………….
6. Apakah anda bisa melakukan cuci tangan dengan 6 langkah yang
benar?
7. Apakah Anda mengetahui waktu yang tepat untuk mencuci
tangan ?
8. Apakah anda menggunakan sabun dan air mengalir saat KRR
melakukan cuci tangan ?
9. Apakah anda membuang limbah kamar mandi dan limbah dapur No. Indikator Survey Jawaban
 Ya Tidak Ya Tidak
1. Apakah keluarga anda ada yang berusia 10 sampai 18 1. Apakah ditempat anda ada posyandu lansia?
tahun ? 2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
2. Apakah Remaja mengetauhi tentang kesehatan 3. Apakah lansia tahu manfaat posyandu lansia?
reproduksi remaja ? 4. Apakah perlu diadakan sosialisasi tentang posyandu lansia?
3. Apakah Remaja Pernah mengalami Gangguan 5. Apakah lansia tahu jadwal posyandu lansia setiap bulannya?
Reproduksi (Masalah Pubertas,gangguan 6. Apakah posyandu lansia rutin buka setiap bulan?
Menstruasi,IMS,Risiko Kekerasan Seksual ) 7. Apakah petugas ramah dalam melayani?
4. Apa kegiatan yang biasa di lakukan oleh Remaja pada A. Beribadah 8. Apakah perlu disediakan alat transportasi untuk posyandu lansia?
waktu senggang? B. Bermain Gadget Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Lansia Puskesmas Kebonharjo?
C. Berkumpul Jawab : ………………….
dengan Teman
5. Apakah remaja terbiasa keluar malam diatas jam 20.00 PROGRAM JEJARING & JARINGAN
WIB?
6. Apakah remaja terbiasa berbagi cerita suka/duka A. Orang Tua No. Indikator Survey
(curhat) B. Guru
C. Teman 1. Apakah di desa Anda, Bidan desa berpraktik di Polindes atau di rumah pribadi ?
A. Di Polindes B. Di rumah pribadi
7. Apakah remaja rutin ke posyandu remaja?
2. Apakah Anda pernah berobat ke Bidan Desa ?
Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR) A. Ya B. Tidak
Puskesmas Kebonharjo? 3. Apakah Anda dapat menggunakan kartu BPJS/JKN/KIS saat berobat di
Jawab : …………………. Polindes/Pustu/Ponkesdes ?
A. Ya B. Tidak
KESEHATAN JIWA 4. Apakah Anda membayar sejumlah uang saat berobat di Pustu/Polindes/Ponkesdes pada saat
jam kerja ?
Jawaban B. Ya B. Tidak
No. Indikator Survey
Ya Tidak 5. Apakah Anda pernah mendapati Polindes/Pustu/Ponkesdes tutup pada saat jam kerja (07.00-
1 Perlukah di lakukan pertemuan di puskesmas / di desa – desa 12.00) ?
dengan adanya pemberdayaan kelompok jiwa masyarakat terkait A. Sering B. Kadang-Kadang C. Tidak Pernah
program kesehatan jiwa 6. Menurut Anda, Bagaimana kondisi Polindes/Pustu di desa tempat anda tinggali ?
A. Bagus dan layak
2 Apakah orang dengan gangguan jiwa perlu di layani untuk B. Kurang bagus dan kurang layak
pengambilan obat di puskesmas ? C. Tidak layak ditempati
D. Tidak ada Polindes/Pustu di desa saya
3 Selama 2 minggu terakhir, Apakah saudara secara terus Siapa nama bidan desa di tempat anda? (Sebutkan)
menerus merasa sedih, depresif atau murung, hampir sepanjang ……………………..
hari, hampir setiap hari? Apa yang Anda harapkan dari pelayanan pustu/polindes/ponkesdes?
4. Bila anda mendengar pasien jiwa di pasung apakah anda mau Jawab : ………………….
melaporkan ke pemegang jiwa puskesmas / kader ?

5. Haruskah pasien jiwa di rujuk ke Rumah Sakit Umum / RSJ.

Apa yang Anda harapkan dari pelayanan program kesehatan jiwa Puskesmas Kebonharjo?
Jawab : ………………….

LANSIA

No. Indikator Survey Jawaban