PESANTREN QODRATULLAH LANGKAN

BEKERJASAMA DENGAN
UPTD. PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANYUASIN
PROV SUMATERA SELATAN

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PESANTREN SEHAT

Nomor ID Responden :
Tanggal wawancara :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden (inisial)
2. Umur
3. Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan
4. Kelas

B. KUESIONER

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Tidak

sebelum dan sesudah makan ? Ya
2. Apakah siswa mempunyai kebiasaan menggosok gigi Tidak
2 kali sehari ? Ya
3. Siswa membuang sampah pada tempat sampah di Tidak
sekolah ? Ya
4. Apakah siswa jajan diluar kantin sekolah ? Tidak
Ya
5. Apakah siswa pernah merokok ? Tidak
Ya
6. Apakah saat di sekolah pernah diganggu (bullying) Tidak
oleh siswa/teman ? Ya
7. Apakah siswa membawa handphone ke sekolah Tidak
Ya
8. Apakah siswa pernah mendapatkan informasi tentang Tidak
kesehatan reproduksi ? Ya
9. Ke mana siswa berobat jika sakit ? Puskesmas
Rumah sakit
Dokter
Bidan
Perawat/mantra
Klinik
Pengobatan
tradisional
Lain-lain …………..
10. Informasi kesehatan apa yang kamu ketahui (pilih Postur tubuh
satu) Diet/Makanan
Pendengaran
Penglihatan
Kesehatan mulut dan gigi
Bahaya Napza/Narkoba
Perilaku menyimpang
Kesehatan reproduksi
Lain-lain …………..
 PESANTREN SABILUL MUHTADIN LANGKAN
BEKERJASAMA DENGAN
UPTD. PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANYUASIN
PROV SUMATERA SELATAN

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PESANTREN SEHAT

Nomor ID Responden :
Tanggal wawancara :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden (inisial)
2. Umur
3. Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan
4. Kelas

B. KUESIONER

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Tidak

sebelum dan sesudah makan ? Ya
2. Apakah siswa mempunyai kebiasaan menggosok gigi Tidak
2 kali sehari ? Ya

3. Siswa membuang sampah pada tempat sampah di Tidak

sekolah ? Ya
4. Apakah siswa jajan diluar kantin sekolah ? Tidak
Ya
5. Apakah siswa pernah merokok ? Tidak
Ya
6. Apakah saat di sekolah pernah diganggu (bullying) Tidak
oleh siswa/teman ? Ya
7. Apakah siswa membawa handphone ke sekolah Tidak
Ya
 8. Apakah siswa pernah mendapatkan informasi tentang Tidak
kesehatan reproduksi ? Ya
9. Ke mana siswa berobat jika sakit ? Puskesmas
Rumah sakit
Dokter
Bidan
Perawat/mantra
Klinik
Pengobatan
tradisional
Lain-lain …………..
10. Informasi kesehatan apa yang kamu ketahui (pilih Postur tubuh
satu) Diet/Makanan
Pendengaran
Penglihatan
Kesehatan mulut dan gigi
Bahaya Napza/Narkoba
Perilaku menyimpang
Kesehatan reproduksi
Lain-lain …………..
11. Dalam 3 bulan terakhir, apakah kamu mengalami gangguan kesehatan (sakit)
Ya
Tidak
12. Jika Ya, Sebutkan sakit apa ?
Diare
Gatal-gatal
Batuk Pilek
13. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
14. Apakah ada jendela di ruangan kamar /kelas ?
Ya ada
Tidak ada
15. Apakah ada ventilasi untuk sirkulasi udara di kamar ?
Ya ada
Tidak ada

FORM KESEDIAN WAWANCARA

KADER / PETUGAS SURVEI RESPONDEN

( .....................................) ( ............................ )