FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “YUSUF YAKUB”

Jl. Losari timur no. 8 RT.01/RW.01 Kecamatan Losari Kabupaten Brebes
Kode Pos 52255 Telp. (0231)8835113
Email : klinikyusufyakub@gmail.com

FORM PEMBERIAN EDUKASI

No. RM :
PEMBERIAN PENDIDIKAN Nama :
KESEHATAN TTL/ :
PASIEN/KELUARGA Umur :
Ruang
Hambatan Jenis Pendidikan meliputi: Penerimaan Pendidikan
1. Penggunaan alat bantu
1. Fisik & emosional medik 1. P: Pasien
2. Mampu dan sanggup 2. Alternatif tindakan lain 2. K: Keluarga
3. Diagnosis, prognosis 3. L: Lain-lain
4. Diet
Bahasa 5. Manajemen nyeri Evaluasi Respon
6. Rencana penglolaan & hasil
1. Indonesia yang diharapkan 1. Tidak mengerti
2. Jawa 7. Resiko penyakit 2. Mengerti
3. Sunda 8. Resiko tindakan 3. Mengerti mengulang
9. Resiko bila tidak dilakukan 4. Mengerti, mengulang,
tindakan mendemostrasikan
Metode
10. Rehabilitas medik
11. Tindakan medik
1. Audio
12. Tindakan kperawatan
2. Demonstrasi
13. Penggunaan obat
3. Lisan
14. Penunjang medik
4. Tulisan
15. Lain-lain
5. Visual
a. Jam konsultasi, biayam tata
tertib, hak & kewajiban
pasien, fasilitas
b. Informasi tindakan
kedokteran
c. Cara cuci tangan, cara batuk,
buang sampah medis dan
non medis
Hari
/ Penerimaan Jenis
Metode Isi Pendidikan kesehatan Nama dan tanda tangan
Tgl/ Pendidikan Pendidikan Evaluasi
Jam Respon
Pemberi Penerima
pendidikan pendidik