KLINIK PRATAMA RAWAT INAP YUSUF

YAKUB
Jl. Raya Losari Timur No. 8 RT.01 RW.01 Kecamatan Losari – Kabupaten Brebes
Kode Pos 52255 Telp (0231) 8835113
Email : klinikyusufyakub@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhamimah
Jabatan : Penanggung Jawab Rekam Medik
Unit : Administrasi
No KTP : 3209047112940001
Alamat : DukuhWidara, Pabedilan – Cirebon Jawa Barat

Selaku karyawan Klinik Pratama Rawat Inap Yusuf Yakub Losari, dengan ini menyatakan :

1. Saya WAJIB merahasiakan dan/atau tidak menyebarluaskan dan/tidak menyerahkan

dan/atau tidak memberitahukan dan/atau tidak menginformasikan dengan cara dan alas an
apapun, baik secara lisan dan/atau tertulis, baik langsung dan/atau tidak langsung, seluruh
dan setiap surat dan/atau dokumen dan/atau data dan/atau prosedur dan/atau informasi
dalam bentuk apapun, yang berkaitan dengan seluruh dan setiap kegiatan pelayanan
Kesehatan dalam bentuk apapun yang di laksanakan di Klinik Pratama Rawat Inap Yusuf
Yakub Losari yang bersifat rahasia dan/atau yang oleh Undang – Undang dinyatakan
WAJIB untuk dirahasiakan, kepada pihak manapun juga tanpa syarat.
2. Apabila saya melanggar dan/atau melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 (satu) diatas, maka saya setuju dan
bersedia untuk diberikan sanksi dan/atau dituntut secara hukum, baik pidana dan/atau
perdata, sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
3. Seluruh pernyataan saya sebagaimana dimaksud dalam surat pernyataan ini tetap berlaku
dan mengikat saya walaupun saya sudah tidak bekerja lagi di Klinik Pratama Rawat Inap
Yusuf Yakub Losari.

Losari , 25 Februari 2024

Yang membuat Pernyataan

( Nurhamimah, Amd.Keb )