Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Ns. ABDULLAH, SST, M.Adm.Kes
Tempat / Tanggal Lahir : Barrang Lompo/ 16 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan Terakhir : S2 Admistrasi Kesehatan
Pendidikan Keperawatan : Program Studi NERS POLTEKKES KEMENKES Kaltim
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sebulu I
Tempat Berpraktik : Jl. Poros Senoni RT 13 Sebulu
Anggota Organisasi Profesi : PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)
HP/ Telepon : 082350010168

Dengan ini menyatakan :


1. Bersedia memenuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan
praktik Keperawatan
2. Bersedian tidak melanggar atau melakukan asusila dan perbuatan diluar etika
profesi
3. Bersedia taat dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Bersedia melaporkan kasus / data penyakit secara berkala ke puskesmas wilayah
kerja
5. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis yang berlaku
6. Bersedia untuk melaksanakan praktik klinis sesuai dengan jam yang ditetapkan

Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
peringatan sampai pencabutan ijin praktik

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian komitmen ini saya buat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Senoni, 22 Februari 2023


PEMOHON,

Ns. ABDULLAH, SST, M.Adm.Kes

Anda mungkin juga menyukai