SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

DELEGATIF/MANDAT MEDIS KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. AMILIA WAHYUNI

Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Sebulu I
Jabatan : Dokter Puskesmas

Pada hari ini, Rabu tanggal 08 Februari 2023, kepada perawat :

Nama : Ns. ABDULLAH, SST, M.Adm.Kes

Tempat Praktik : Jl. Poros Senoni RT 13 Senoni, Kec. Sebulu
Jabatan : Perawat Kesehatan/ Ners UPTD Puskesmas Sebulu I

melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa :

1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
4. ...........................................
5. ...........................................
6. ...........................................
7. Lainnya

untuk dilakukan/diberikan kepada pasien/klien dalam rangka pertolongan jiwa/ nyawa dalam kondisi
wilayah dan keterbatasan tertentu. Sebagaimana diatur dalam Undang – undang Nomor 38 tahun
2014 Tentang Keperawatan pada Pasal 32 sampai dengan Pasal 35

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Yang Menerima Wewenang, Yang Memberi Wewenang,

Ns. ABDULLAH, SST, M.Adm.Kes Dr. AMILIA WAHYUNI