Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Persetujuan Medis

    Diunggah oleh

    Tri Purwanto
    23 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    persetujuan medis.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan2 halaman

    Persetujuan Medis

    Diunggah oleh

    Tri Purwanto

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PRAKTIK DOKTER MANDIRI dr. SULAMTO .....................................................

    dr. SULAMTO PRAKTIK DOKTER MANDIRI


    SIP : ................................... dr. SULAMTO
    Sukosari (Sombo) RT 02 RW 01, Ds. Musuk, Kec. Musuk, Kab. Boyolali SIP : ...................................
    Sukosari (Sombo) RT 02 RW 01, Ds. Musuk, Kec. Musuk, Kab. Boyolali
    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
    TINDAKAN MEDIS / OPERASI SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
    Yang bertanda tangan di bawah ini : TINDAKAN MEDIS / OPERASI
    Nama : ........................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini :
    Umur : ....................................................................................Thn Nama : ...........................................................................................
    Jenis Kelamin : ........................................................................................... Umur : ....................................................................................Thn
    Alamat : ........................................................................................... Jenis Kelamin : ...........................................................................................
    Telp. : ........................................................................................... Alamat : ...........................................................................................
    No. Rekam Medis : ........................................................................................... Telp. : ...........................................................................................
    No. Rekam Medis : ...........................................................................................
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan
    untuk dilakukan tindakan medis/operasi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan
    Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa : untuk dilakukan tindakan medis/operasi
    1. Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai mengapa tindakan Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :
    medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan 1. Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai mengapa tindakan
    yang dapat timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
    2. Saya yakin bahwa dokter yang melakukan tindakan medis ini akan melakukan yang dapat timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut
    tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan 2. Saya yakin bahwa dokter yang melakukan tindakan medis ini akan melakukan
    keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan
    tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal diluar dugaan dapat terjadi keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang
    3. Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokyer tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal diluar dugaan dapat terjadi
    menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi 3. Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokyer
    kebaikan pesien menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi
    4. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut kebaikan pesien
    dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut. 4. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut
    dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.
    Boyolali, .......................................
    Dokter yang memeriksa, Yang membuat pernyataan, Boyolali, .......................................
    Dokter yang memeriksa, Yang membuat pernyataan,
    dr. SULAMTO .....................................................

    Anda mungkin juga menyukai