Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Praktek Mandiri Menerangkan Bahwa :
Sdr................................................. Umur.....................Pekerjaan........................................
Karena Sakit harus Mendapatkan Cuti Selama ............ ( ......... ) hari, Mulai Tanggal..................
s/d ..............................
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Praktek Mandiri Menerangkan Bahwa :
Sdr................................................. Umur................... Pekerjaan...................................
Karena Sakit harus Mendapatkan Cuti Selama ............ ( ......... ) hari, Mulai Tanggal..................
s/d ..............................
Dokter Pemeriksa