Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS KOMORBID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ramadhan Arie Saputra, Amd.Gz
Tempat Tanggal Lahir : Teluk Betung, 17 April 1989
Pendidikan Akhir : D III GIZI
Alamat : Jl. Raden Fatah No.93 Kaliawi Bandar Lampung 35115
Telp. : 085377914741

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki penyakit penyerta
(Komorbid) seperti diabetes, Jantung, Kanker, penyakit ginjal dan penyakit lainnya .

Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
siapapun juga.

Bandar Lampung, 28 Juli 2022


Hormat Saya,

Ramadhan Arie Saputra,Amd.Gz

Anda mungkin juga menyukai