SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aditya Rinaldi

NIK : 6371041109950005

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 11 September 1995

Alamat : Jl. HKSN Komp. AMD Permai Blok A8 / 232 RT. 025
RW. 002 Kel. Alalak Utara Kec. Banjarmasin Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini status saya masih Jejaka dan saat ini saya tidak
terikat pernikahan dengan siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun,
apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Banjarmasin, 20 April 2022

Yang menyatakan

Aditya Rinaldi

Mengetahui :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irma Permatasari Nasution

NIK : 6371015303950008

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 13 Maret 1995

Alamat : Jl. Ramin 6 No. 10 RT. 014 RW. 002 Komp. Banjar
Indah Permai Kel. Pemurus Dalam Kec. Banjarmasin
Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini status saya masih Perawan dan saat ini saya tidak
terikat pernikahan dengan siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun,
apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Banjarmasin, 20 April 2022

Yang menyatakan

Irma Permatasari Nasution

Mengetahui :

Ketua RT

Abdullah, S. Ag., S. Pd. I., S. Pd.