SURAT PERNYATAAN BELUM/TIDAK MENIKAH LAGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martini
Binti : Rusna Atmajaya
NIK : 3275025010400019
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 10 Oktober 1940
Warganegara : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jalan Bintara 8 RT01 RW03 Kel. Bintara , Kec. Bekasi Barat, Kota
Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum permah menikah lagi
dengan siapapun , baik resmi maupun tidak resmi. Pada saat ini status saya masih janda. Surat
pernyataan ini saya buat untuk keperluan mengurus dana penerima manfaat program asuransi
IFG Anuitas Prima PT Garuda Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak benar, maka saya siap dituntut dengan
hukum yang berlaku.

Bekasi, 20 Desember 2023

Mengetahui RT/RW Saya yang Menyatakan

Martini