SURAT PERNYATAAN STATUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : PEBI JUNANTO

2. Bin : LANIN
3. NIK :3216080702890005
4. Jenis kelamin : Laki laki
5. Tempat tgl lahir : Bekasi 07 Pebruari 1989
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Status : Belum kawin
9. Pekerjaan : Karyawan swasta
10. Alamat : kp. Jarakosta Ds. Danau indah RT 02 RW01 NO 19
Kec. Cikarang barat Kab. Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar benar berstatus PERJAKA dan belum
pernah menikah dengan siapapun, baik secara Agama, adat maupun pemerintahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan/tekanan dari
pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Cikarang, 6 november 2019

PEBI JUNANTO

Mengetahui,

Kepala Desa Danauindah