BENTUK W.S.

SURAT PENGESAHAN NAZHIR

Nomor : .

Pada hari ini, hari Jumat tanggal 17 Jumadil Akhir 1440 H atau tangal 22 Februari 2019 M ,
kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama lengkap : KOSIM, S.Ag.

Tempat dan tanggal Lahir : Indramayu, 05 Maret 1975
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Blok Sukatani Desa Bugis
Jabatan dalam Nadzir : Ketua

2. Nama lengkap : WARID

Tempat dan tanggal Lahir : Indramayu, 19 September 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Blok Sukatani Desa Bugis
Jabatan dalam Nadzir : Anggota

3. Nama lengkap : M. KHUSIN BIN KAMAD

Tempat dan tanggal Lahir : Indramayu, 25 September 1953
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Blok Sukatani Desa Bugis
Jabatan dalam Nadzir : Anggota

4. Nama lengkap : ADE IRFAN

Tempat dan tanggal Lahir : Indramayu, 22 Agustus 1981
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Blok Sukatani Desa Bugis
Jabatan dalam Nadzir : Anggota

5. Nama lengkap : SARWONO SETIANTO BIN WASJAN

Tempat dan tanggal Lahir : Indramayu, 10 Juni 1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Blok Sukatani Desa Bugis
Jabatan dalam Nadzir : Anggota

Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Bugis Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat. Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Anjatan
Pada Tanggal : 22 Februari 2019
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

________________________

KETERANGAN :
1) Asli Surat Pengesahan Tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2) Lembar Ke 2 (Dua) Kankemenag Kabupaten Indramayu
3) Arsip