LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TAMBAKMENJANGAN
KECAMATAN : SARIREJO
KABUPATEN/KOTA : LAMONGAN

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : DIDIK ARIFUDIN
2. Nomor Induk Kependuduka (NIK) : 3524272206980001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Gresik, 22 Juni 1998
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Tulung Tambakmenjangan Kec Sarirejo Kab Lamongan
9. Status perkawinan
a. Laki-laki, Jejaka / duda,
Atau beristri Ke Berapa : JEJAKA
b. Perempuan, Perawan / Janda :

Adalah benar-benar anak dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUEB

2. NIK : 3524270206700002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 02 Juni 1970
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Tulung Tambakmenjangan Kec Sarirejo Kab Lamongan
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : ASPIYAH
2. NIK : 3524274211770002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 02 Nopember 1977
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Tulung Tambakmenjangan Kec Sarirejo Kab Lamongan

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 21 Mei 2022

Kepala Desa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN SARIREJO
DESA TAMBAKMENJANGAN

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor:

Nama Lengkap dan Alias : DIDIK ARIFUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : Gresik, 22 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat Asal : Dusun Tulung,Desa Tambakmenjangan,Kecamatan
Sarirejo,Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas akan melaksanakan akad nikah di Dusun Mojopencol, Desa Kalisari, Kec.
Balireno, Kab. Bojonegoro pada hari Kamis Legi Tanggal 14 Juli 2022
Dengan seorang perempuan,

Nama : AMILATUS SHOLIKHAH

Tempat/ Tanggal lahir : Bojonegoro, 27 April 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Mojopencol, Desa Kalisari Kec. Balireno Kab.
Bojonegoro

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Tambakmenjangan, 21 Mei 2022

Yang Bersangkutan Kepala Desa Tambakmenjangan

DIDIK ARIFUDIN ..................................

 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : DIDIK ARIFUDIN
2. Bin/Binti : SUEB
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Gresik, 22 Juni 1998
4. NIK : 3524272206980001
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Tulung Tambakmenjangan Kec. Sarirejo Kab. Lamongan

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : AMILATUS SHOLIKHAH
2. Bin/Binti : ROCHMAN
3. Tempat /Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 April 2000
4. NIK : 3522106704000002
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat Tinggal : Mojopencol Kalisari Kec. Balireno Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lamongan, 21 Mei 2022

Calon suami Calon Istri

DIDIK ARIFUDIN AMILATUS SHOLIKHAH