LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TAMBAKMENJANGAN
KECAMATAN : SARIREJO
KABUPATEN/KOTA : LAMONGAN

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : NANANG QOSIM
2. Nomor Induk Kependuduka (NIK) : 3524272802950001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Lamongan, 28 Pebruari 1995
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Tulung Tambakmenjangan Kec Sarirejo Kab Lamongan
9. Status perkawinan
a. Laki-laki, Jejaka / duda,
Atau beristri Ke Berapa : JEJAKA
b. Perempuan, Perawan / Janda :

Adalah benar-benar anak dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUTAJI

2. NIK : 3524270510700003
3. Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 05 Oktober 1970
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Tulung Tambakmenjangan Kec Sarirejo Kab Lamongan
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : KHOSYIAH
2. NIK : 3524274809740001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 08 September 1974
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Tulung Tambakmenjangan Kec Sarirejo Kab Lamongan

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 31 Mei 2022

Kepala Desa Tambakmenjangan

NURUL AZIZ,AMD. KEP

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN SARIREJO
DESA TAMBAKMENJANGAN

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor:

Nama Lengkap dan Alias : NANANG QOSIM

Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 28 Pebruari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat Asal : Dusun Tulung,Desa Tambakmenjangan,Kecamatan
Sarirejo,Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas akan melaksanakan akad nikah di Dsn.Jenggolok Ds.Kedangkulut

Kec.Cerme Kab.Lamongan pada hari Selasa Pon Tanggal 26 Juli 2022
Dengan seorang perempuan,

Nama : NUR WIDYANINGRUM

Tempat/ Tanggal lahir : Gresik, 01 Juli 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Dsn.Jenggolok, Ds.Gedangkulut, Kec. Cerme, Kab.Lamongan

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Tambakmenjangan, 31 Mei 2022

Yang Bersangkutan Kepala Desa Tambakmenjangan

NANANG QOSIM NURUL AZIZ, AMD. KEP

 LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : NANANG QOSIM
2. Bin/Binti : Sutaji
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Lamongan, 28 Pebruari 1995
4. NIK : 3524272802950001
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Tulung Tambakmenjangan Kec. Sarirejo Kab. Lamongan

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : NUR WIDYANINGRUM
2. Bin/Binti : Nur Ali
3. Tempat /Tgl. Lahir : Gresik, 01 Juli 1999
4. NIK : 3525114107990001
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat Tinggal : Dsn.Jenggolok Ds.Kedangkulut Kec.Cerme Kab.Gresik

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lamongan, 31 Mei 2022

Calon suami Calon Istri

NANANG QOSIM NUR WIDYANINGRUM