SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Nomor : /Spyt/DS-TM/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARJI
Tempat Tanggal Lahir : SIDOHARJO, 14-08-1980
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III RT.003 RW.005 Desa Tanjung Makmur
Kec. Pedamaran Timur Kab. OKI

Menyatakan Bahwa :

Nama : MUSAROPAH
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Makmur, 26-01-1983
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III RT.003 RW.005 Desa Tanjung Makmur
Kec. Pedamaran Timur Kab. OKI

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah islam pada
tanggal 03 april 2015 dengan keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia diproses secara
Hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pemerintah desa mapun
pihak manapun.

Tanjung Makmur, 20 desember 2022

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

WASINO MISENI SUPARJI

MENGETAHUI
Kepala Desa Tanjung Makmur

TEGUH SUGIARTO, S.T