PEMERINTAHAN DESA SINAR LAGA

KECAMATAN TANJUNG RAYA

KABUPATEN MESUJI

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Sinar Laga Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji
menerangkan Bahwa :
I. Nama : TIRTA
Bin : IRHAN
Tempat Tanggal Lahir : Sumber Makmur, 5 Juli 2002
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Security
Status : Kawin
Alamat : RT /RW 001/ 002 Desa Sinar Laga
Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji

II. Nama : EVA

Binti : PONIDI
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Mas Mulya, 12 November 2003
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : RT/RW 010/003 Desa Sinar Laga
Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji

Nama tersebut diatas benar adalah benar penduduk Desa Sinar Laga Ke. Tanjung Raya Kab.
Mesuji, dan sepengetahuan kami nama-nama tersebut diatas adalah pasangan suami istri yang
telah menikah secara Islam, pada tanggal 29 Januari 2020, semenjak menikah belum memiliki
surat nikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, yang akan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sumber Makmur. 3 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Sumber Makmur

SITI ROHANI