SURAT IZIN ISTRI

Pada hari ini Rabu tanggal 03 Bulan Maret tahun 2022.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Juriyah
Tempat/tanggal lahir : Sumber Rejo, 06 Juni 1997
Alamat : Bangun Rejo, RT.001 RW.005 Desa Sumber Rejo
Kecamatan Waway Karya
Dengan ini menatakan dengan sebenar-benarnya bawah saya sebagai istri memberikan ijin
kepada:
Nama : Bagus Indra Lesmana
Tempat/Tanggal Lahir : Sember, 20 Agustus 1998
Alamat : Dusun Sumber Canting RT.001 RW.007
Desa Tugusari Kec. Bangsalsari
Untuk bekerja di Taiwan sebagai Karyawan Pabrik pada majikan sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang lebih ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung, 02 Maret 2022

TKI Istri

BAGUS INDRA LESMANA JURIYAH

Mengetahui,
Ketua RT.001 RW.005 Desa Sumber Rejo

LEMAN